EMOCOLTURA

L’emocoltura è un esame di laboratorio di tipo microbiologico, ovvero un esame diagnostico che serve ad identificare eventuali microrganismi presenti nel sangue.

Prevede il prelievo di un campione di sangue che poi verrà posto in appositi terreni di coltura per valutare la presenza di batteri o miceti nel torrente circolatorio.

Rappresenta il GOLD STANDARD per la diagnosi microbiologica della sepsi o per la febbre di origine ignota.

Solitamente viene collegato all’antibiogramma, esame che permette di determinare, in caso di presenza di batteri, quale sia l’antibiotico più specifico per l’eliminazione degli stessi.

Elementi necessari per l’esecuzione di un’emocoltura

L’emocoltura prevede il prelievo di sangue venoso tramite puntura diretta di un vaso, venoso o arterioso, e deve essere eseguita da personale adeguatamente formato nella procedura.

Per effettuare l’operazione in modo corretto è necessario seguire alcuni elementi fondamentali, per evitare la contaminzione del campione che può indurre ad un errore nella determinazione del germe e relativa terapia antibiotica, basata su dati errati e che può quindi comportare un motivo di costo elevato senza garanzia di un risultato corretto.

Secondo un recente studio (1), gli elementi fondamentali per la corretta esecuzione dell’emocoltura comprendono:
– Antisepsi cutanea
– Volume di sangue aspirato per l’analisi
– Corsi di formazione e protocolli aziendali
– Team e personale specializzato

Antisepsi cutanea per l’emocoltura

In particolare, è stato dimostrato come l’utilizzo di Clorexidina al 2% su base alcolica sia la soluzione migliore per garantire l’antisepsi corretta della cute e dei punti di raccordo dell’accesso venoso, riducendo in questo modo la possibilità di contaminazione del campione.

Volume di sangue aspirato per l’analisi colturale

Un ulteriore elemento per la corretta esecuzione della procedura prevede l’aspirazione del giusto volume di sangue. In accordo
alle indicazioni del produttore del kit per l’emocoltura il volume di sangue da aspirare può variare, pertanto non è possibile indicare un valore fisso idoneo valido per tutti i prelievi, ma è fondamentale rispettare la quantità di volume da raccogliere indicata sui flaconi del kit del produttore. Recenti studi hanno infatti dimostrato come un volume di sangue maggiore o minore a quello previsto produca un errato risultato nell’emocoltura stessa per via di possibili errori nella definizione diagnostica e comportando così costi maggiori per la struttura che svolge l’esame.

L’utilizzo di un kit per emocoltura (1) riduce ulteriormente gli errori dovuti a scarsa esperienza del personale ed il rischio di non rispettare passaggi fondamentali, quali antisepsi cutanea o utilizzo di materiali sterili.

I protocolli aziendali e team specializzati per migliorare l’efficacia dell’emocoltura

Al fine di ridurre ulteriormente gli errori l’utilizzo di un protocollo aziendale e di corsi di formazione, unitamente all’esperienza lavorativa, permettono di ridurre gli errori al minimo. (1)

Sempre con la medesima finalità l’identificazione di un team specializzato in accessi vascolari (simile ai modelli anglo-americani),
che si faccia carico della formazione del personale, oltre che dell’effettuazione delle procedure stesse determina un’ulteriore riduzione del tasso di contaminazione delle emocolture stesse.
Anche la variazione del punto di prelievo tra una sede di puntura e l’altra (quando necessario), riduce notevolmente la possibilità di contaminazione dei campioni.

Procedura di esecuzione dell’emocoltura

Vediamo ora la procedura di esecuzione dell’emocoltura, che deve rispondere ai criteri elencati sopra. In linea di massima le procedure della struttura sono piuttosto simili tra loro: eventuali piccoli cambiamenti sono legati al materiale utilizzato.

Controlli preliminari per l’emocoltura

1. Informare il paziente sulla procedura da eseguire.

2. Controllare la prescrizione medica e predisporre le provette necessarie e le etichette.

3. Predisporre il materiale su un piano di lavoro idoneo all’esecuzione della tecnica “no-touch”: piano, carrello pulito/disinfettato.

Preparazione del paziente per l’emocoltura

4. Eseguire lavaggio antisettico delle mani o il frizionamento con soluzione alcolica;

5. Sospendere le infusioni sugli accessi vascolari che si trovano a valle rispetto al punto identificato per la puntura del vaso;

6. Invitare/aiutare il paziente ad assumere una postura adatta alla procedura

Esecuzione dell’emocoltura: gli step

7. Indossare i DPI (copricapo, mascherina, occhiali protettivi o visore, guanti)

8. Effettuare l’antisepsi della cute utilizzando clorexidina 2% su base alcolica

9. Eliminare il coperchio del flacone per la raccolta del sangue, disinfettare il gommino del flacone con
soluzione alcolica utilizzando un tampone sterile;

10. Eseguire la puntura vasale utilizzando tecnica sterile ed effettuare il prelievo di sangue;

11. Rimuovere il sistema di prelievo e tamponare con un tampone sterile imbevuto di clorexidina al 2%; in
caso di deficit nella coagulazione, fissare il tampone con del nastro medicale.

Dopo l’emocoltura

12. Ripristinare le soluzioni infusionali sospese precedentemente.

13. Riordinare e/o smaltire correttamente il materiale utilizzato, evitando il contatto con le superfici e gli
oggetti che più frequentemente entrano in contatto con il paziente e/o con l’operatore sanitario.

14. Rimuovere i DPI: guanti, gli occhiali protettivi o visiera, la mascherina e il copricapo.

15. Eseguire lavaggio sociale delle mani.

16. Inviare i campioni in laboratorio.

17. Registrare la procedura sulla documentazione clinica ed assistenziale in uso.

Quando eseguire un’emocoltura?

L’emocoltura si esegue nel sospetto di una infezione batterica. Ma qual è il momento migliore per eseguirla? Prima o dopo l’inizio della terapia antibiotica, del picco febbrile o in tempi differenti?

Emocoltura: prelevare in tempi differenti o al picco febbrile?

È stato dimostrato che l’esecuzione della prima emocoltura alla comparsa del brivido febbrile e del rialzo termico non incrementa il tasso di positività dell’esame.

Anche la pratica del prelievo dei campioni dell’emocoltura a distanza di 30-60 minuti non comporta differenze nel risultato dell’emocoltura stessa, rispetto al prelievo contemporaneo di tutti i campioni. (6)

Difatti, le recenti linee guida prevedono l’esecuzione delle emocolture contemporaneamente o comunque in un periodo di tempo limitato.

Unica eccezione è rappresentata dal sospetto di un’endocardite o da infezioni endovascolari (come quelle correlate a CVC), nel quale l’esecuzione di emocolture distinte nelle 24h permette di documentare una batteriemia continua.(4)

L’emocoltura prima dell’inizio della terapia antibiotica

In ogni caso l’emocoltura va eseguita prima dell’inizio della terapia antibiotica empirica, causa contaminazione del campione dalla terapia stessa. Anche dosi molto basse di antibiotico nel sangue sono in grado di ostacolare completamente la crescita dei batteri in coltura e quindi rendere inutile l’esame.

Relativamente al volume di sangue, mantenendo sempre il rispetto delle indicazioni del produttore relativamente al volume di sangue da inserire nel singolo campione, è stata dimostrata una resa diagnostica maggiore quando il campione complessivo corrisponde a 40 ml (incremento del 20% nella resa diagnostica rispetto a 20 ml), che incrementa di un ulteriore 10% nel caso in cui si raccolga un totale di 60ml di sangue, questo indipendentemente dalla raccolta simultanea o ripetuta nell’arco delle 24h. (8)

Da un punto di vista del paziente e dell’operatore, dati questi elementi, è comunque preferibile eseguire la raccolta di campioni simultaneamente. Come evidenziato non vi sono differenze significative a livello diagnostico, ma è certo che vi è una riduzione del discomfort del paziente e una riduzione di possibili danni al patrimonio venoso, secondario a punture multiple dei vasi. Inoltre, per l’operatore, riduce il tempo necessario alla procedura, riduce i costi del materiale utilizzato permettendo una presa in carico maggiore del paziente stesso in altre operazioni o di altri pazienti.

È importante sottolineare come non vi siano differenze significative tra l’utilizzo di sangue venoso o arterioso come campione per le emocolture, ciononostante il gold standard prevede il prelievo da sangue venoso periferico. (3,4)

L’utilizzo dei CVC per il prelievo di sangue è sconsigliato, a meno che non si ricerchi un’infezione legata al catetere stesso; invece, il prelievo da CVP o midline (già in sede) è assolutamente sconsigliato. (2)

Conclusioni

L’emocoltura è un mezzo indubbiamente efficace nella definizione di un quadro diagnostico di sepsi o per determinare un’infezione batterica di natura ignota.

Per quanto il rischio di contaminazione del campione sia elevato, è comunque possibile ridurre al minimo tale eventualità adottando semplici indicazioni quali utilizzo di soluzioni idonee e l’adesione ai protocolli aziendali. Anche l’esecuzione di tale procedura da parte di personale adeguatamente formato permette anche un miglioramento del risultato diagnostico, oltre a ridurre il discomfort del paziente stesso e i danni relativi alla procedura stessa (dovuti principalmente alla venipuntura).

È importante segnalare come le evidenze scientifiche hanno dimostrato come non sia necessario eseguire più prelievi a distanza di tempo, in quanto non vi sono elementi che determinino una maggiore efficacia di tale dilazione nel tempo rispetto al risultato diagnostico (escluso nel caso di endocardite come sopra citato). Nonostante l’evidenza scientifica persiste nel nostro paese la tendenza molto diffusa a svolgere prelievi a distanza di tempo, con spreco di risorse.

L’utilizzo della metodica delle emocolture appaiate può permettere di mantenere un accesso vascolare valido da utilizzare come via di accesso per la somministrazione di una terapia antibiotica: infatti la necessità del posizionamento di un CVC può essere determinata da un patrimonio venoso ridotto nel paziente, e la rimozione di tale via di accesso può influire negativamente sulla risoluzione repentina dell’infezione stessa.

Bibliografia e note

1.  https://italianjournalofnursing.it/wpcontent/uploads/2021/06/IJN_36_2021_Le_buone_pratiche_emocolture_1.pdf
2. Manuale GAVeCeLT, Mauro Pittiruti, Giancarlo Scoppettuolo, 201
3. CLSI, Principles and procedures of blood culture: Approved Guideline. CLSI document M47- A.Wayne, PA. Clinical and Laboratory Standards Institute, 2007
4. AMCLI, infezioni del torrente circolatorio. Proposta di percorso diagnostico presentato durante il XXXVII congresso nazionale AMCLI, Stresa5-8 ottobre 2008. Revisione: Settembre 2014
5. Kirn TJ, Weinstein MP. Update on blood cultures: ow to obtain, process, report and interpret. Clin Microbiol Infect 2013; 19:513 – 20
6. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al. Surviving sepsis campaign: International Guidelines for Management of sepsis ad septic shock. 2016 Intensive care med 2017;43: 304-77
7. Li J, Plorde JJ, Carlson LG, Effects of volume and periodicity on blood cultures. J microbiol
   1994;32: 2829-31
8. Baron EJ, Miller KM, Weinstein MO et al – A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious disease: 2013 recommendations by the infectious dissease of america (IDSA) and american society for microbiology (ASM). Clin Infect dis 2013; 57:e22 -e 12
9. Procedura operativa PO – 25 -UPRI – 18, Procedura operativa aziendale per l’esecuzione di emocoltura nell’adulto, Revisione 00. 09/03/21. De Giorgis Laura et al.
10. Guidelines on Blood Cultures, Michael Lloyd Townsa, William Robert Jarvisb, Po-Ren Hsuehc, 2010 Taiwan Society of Microbiology.
11. A Retrospective Study of the Optimal Number of Blood Cultures at a Hospital in Japan. Takehiro
    Hashimoto, Daisuke Shiojiri and Norio Ohmagari. Disease Control and Prevention Center,
    National Center for Global Health and Medicine, Tokyo, Japan. Tohoku J. Exp. Med., 2021, 253,
    233-239

Tonon Roberto, infermiere

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