Cosa sono gli inibitori SGLT-2

Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT-2), noti anche come gliflozine, sono una classe di farmaci che agisce direttamente sul rene, impedendo il riassorbimento del glucosio e favorendone l’eliminazione con le urine. Empagliflozin, dapagliflozin e canagliflozin sono i principi attivi più diffusi in Italia.

Nati come farmaci per il diabete e la metformina, negli ultimi anni le gliflozine hanno conquistato un ruolo di primo piano anche in cardiologia: sono oggi farmaci di prima linea per lo scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione, indipendentemente dalla presenza di diabete. Per approfondire il loro meccanismo protettivo sul cuore, rimando all’articolo su SGLT-2 e protezione cardiovascolare. Questa doppia indicazione cambia radicalmente il profilo del paziente che assume questi farmaci e ha conseguenze importanti quando ci si avvicina a un intervento chirurgico.

Perché il perioperatorio è critico per chi prende gliflozine

Il meccanismo d’azione degli inibitori SGLT-2 è efficace in condizioni normali, ma diventa problematico nel contesto chirurgico. Bloccando il riassorbimento renale del glucosio, questi farmaci riducono la glicemia ma modificano anche il rapporto tra insulina e glucagone. Il motivo è che la perdita di glucosio con le urine viene percepita dall’organismo come uno stato di carenza energetica: il pancreas risponde riducendo la secrezione di insulina e aumentando quella di glucagone.

Di conseguenza, il fegato inizia a mobilizzare acidi grassi e a produrre corpi chetonici come fonte energetica alternativa. In condizioni normali, questo processo è contenuto. Nel perioperatorio — dove si sommano digiuno prolungato, disidratazione, stress chirurgico e risposta ormonale all’anestesia — la produzione di chetoni può accelerare in modo incontrollato, portando a una condizione chiamata chetoacidosi euglicemica.

Il termine “euglicemica” è la parte più insidiosa: si tratta di una chetoacidosi con glicemia normale o solo lievemente elevata. Nella mia esperienza di anestesista, il problema della chetoacidosi euglicemica è che non si presenta con i segni classici — la glicemia può essere perfettamente normale, e questo ritarda la diagnosi. Per questo al prericovero cerco sempre di ricordarmi di chiedere al paziente se assume gliflozine.

I sintomi precoci — nausea, vomito, dolore addominale, respiro accelerato, affaticamento sproporzionato, confusione — possono essere facilmente attribuiti ad altre cause nel post-operatorio. Il monitoraggio standard della glicemia non la rileva. Ed è per questo che le nuove raccomandazioni internazionali affrontano questo rischio con un approccio differenziato.

Le nuove raccomandazioni SPAQI (2026)

Un gruppo multidisciplinare di esperti di Yale, Harvard e Emory ha elaborato, secondo un metodo Delphi modificato con revisione sistematica della letteratura, le prime raccomandazioni dedicate alla gestione perioperatoria degli inibitori SGLT-2, pubblicate nel 2026 sul British Journal of Anaesthesia. Le indicazioni non sono uniformi per tutti i pazienti: tengono conto dell’indicazione per cui il farmaco è prescritto e del tipo di intervento previsto.

Il punto che sottolineo sempre ai pazienti è: non sospendete di vostra iniziativa. Fatelo solo su indicazione dell’anestesista, che conosce il vostro caso e il tipo di intervento previsto.

Paziente diabetico senza scompenso cardiaco

Per il paziente che assume una gliflozina esclusivamente per il controllo del diabete di tipo 2, le raccomandazioni sono in linea con quanto già indicato dalla FDA: sospendere il farmaco 3-4 giorni prima dell’intervento chirurgico programmato. In questo arco di tempo, l’effetto renale si esaurisce e il rischio di chetoacidosi euglicemica si riduce significativamente.

Nel periodo di sospensione, la glicemia può aumentare: va monitorata e gestita con aggiustamenti temporanei della terapia, concordati con il diabetologo o il medico di riferimento. Dopo l’intervento, la ripresa della gliflozina viene valutata caso per caso, quando la paziente riprende l’alimentazione orale regolare e non ci sono segni di complicanza.

Paziente con scompenso cardiaco

Qui la situazione si complica. Per il paziente cardiopatico che assume una gliflozina come terapia di prima linea per lo scompenso — non per il diabete — sospendere il farmaco prima dell’intervento espone a un rischio cardiovascolare reale. Le gliflozine in questa indicazione riducono le ospedalizzazioni e la mortalità per scompenso: interromperle nei giorni che precedono un’operazione non è una scelta neutra.

Le raccomandazioni SPAQI indicano in questi casi una valutazione individualizzata, in cui l’anestesista, il cardiologo e il team chirurgico valutano insieme il bilancio tra rischio di chetoacidosi euglicemica e rischio di scompenso. In alcuni pazienti selezionati, la continuazione della gliflozina con monitoraggio intensificato dei chetoni può essere la scelta corretta. La gestione della terapia con insulina nel perioperatorio rimane un riferimento parallelo fondamentale in questi casi complessi.

Chirurgia urgente

La chirurgia d’urgenza non lascia tempo per la sospensione programmata. Quando un paziente in terapia con SGLT-2 arriva in sala operatoria in emergenza, il farmaco è ancora attivo e il rischio di chetoacidosi euglicemica è concreto.

Quando ricevo in emergenza un paziente in terapia con SGLT-2, la cosa corretta da fare sarebbe richiedere un dosaggio dei chetoni ematici, ma questo esame non è sempre disponibile in tutti i contesti. Occorre ricordarsi di questa eventualità, e ai primi segni — nausea, vomito, dolore addominale, tachipnea, confusione, astenia sproporzionata — pensare alla possibilità di una chetoacidosi euglicemica.

Le misure di supporto in questi casi includono un’adeguata idratazione endovenosa, l’apporto calorico per ridurre la lipolisi e un monitoraggio stretto dei parametri metabolici. La gestione è multidisciplinare e richiede il coinvolgimento precoce dell’endocrinologo o del diabetologo.

Cosa fare prima dell’intervento: checklist pratica

Se assumi una gliflozina e ti stai preparando per un intervento chirurgico programmato, questi sono i passaggi essenziali:

Informa sempre l’anestesista. Al colloquio preoperatorio, dichiara tutti i farmaci che assumi, incluse le gliflozine. Sono farmaci spesso non percepiti come “a rischio” dal paziente, ma che richiedono una gestione specifica.

Non sospendere da solo. La decisione di quando e se sospendere spetta al team anestesiologico, che valuterà il tuo caso specifico. Sospendere troppo presto, troppo tardi o non sospendere affatto possono essere tutti comportamenti sbagliati a seconda della situazione.

Monitora la glicemia nel periodo di sospensione. Se il farmaco viene sospeso, la glicemia può aumentare. Tieni un diario glicemico e segnala valori anomali al tuo medico.

Segnala subito qualsiasi sintomo nel post-operatorio. Nausea, vomito, senso di malessere generale, respiro affannoso o affaticamento insolito nelle ore successive all’intervento devono essere riferiti immediatamente al personale infermieristico o medico.

Se l’intervento prevede anestesia spinale, la discussione preoperatoria con l’anestesista è ancora più importante, perché il tipo di tecnica anestetica influisce sulla strategia di gestione perioperatoria complessiva.

Domande frequenti

Posso prendere la gliflozina il giorno prima dell’operazione?

In linea generale no, se il tuo medico ha indicato la sospensione 3-4 giorni prima. Assumere il farmaco più vicino all’intervento aumenta il rischio di chetoacidosi euglicemica nel post-operatorio. Segui scrupolosamente le indicazioni ricevute.

E se il mio cardiologo mi ha detto di non sospendere mai la gliflozina?

È uno scenario reale e frequente. In questi casi è fondamentale che cardiologo e anestesista si confrontino prima dell’intervento. Le raccomandazioni più recenti prevedono proprio questa valutazione congiunta per i pazienti con scompenso cardiaco.

Come faccio a sapere se sto sviluppando una chetoacidosi euglicemica?

I sintomi precoci sono aspecifici: nausea, vomito, dolore addominale, stanchezza marcata, respiro più rapido del solito. La glicemia può essere normale, quindi un valore glicemico nella norma non esclude la condizione. Se hai questi sintomi nel post-operatorio, segnalali subito: non aspettare.

Quanto tempo dopo l’operazione posso riprendere la gliflozina?

Non esiste una regola fissa: la ripresa dipende dalla stabilità clinica, dalla ripresa dell’alimentazione orale e dall’assenza di complicanze metaboliche o renali. La decisione spetta al medico che ti segue nel post-operatorio.

Bibliografia

Oprea AD, Hepner DL, Richman DC, Umpierrez GE, et al. Perioperative management of patients taking sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors: SPAQI multidisciplinary consensus statement. Br J Anaesth. 2026. https://doi.org/10.1016/j.bja.2026.02.031