Che cos’è l’angioplastica e come funziona

L’angioplastica, o angioplastica percutanea, è una procedura medica che viene utilizzata per disostruire i vasi sanguigni interessati da un’occlusione, come quella rappresentata ad esempio da materiale presente dentro ad un vaso che tende a ridurre il suo lume (a).

L’angioplastica si effettua introducendo delle guide dentro i vasi, attraverso i quali infine si porta un catetere gonfiabile con una punta a forma di palloncino che si gonfia nel sito arterioso con il calibro ridotto, ripristinando il normale calibro del vaso.

La procedura può prevedere o meno, dopo il gonfiaggio del palloncino, l’inserimento di uno stent che è una sorta di maglia preformata che serve a mantenere nuova forma del vaso dopo il gonfiaggio.

Attualmente l’intervento di angioplastica è una delle procedure di chirurgia endovascolare, o radiologia interventistica, più eseguite al mondo e rappresenta il trattamento di scelta per la riduzione del calibro delle arterie di varie strutture corporee, come le arterie coronarie, che producono angina instabile e l’infarto del miocardio [1] o per il recupero dell’occlusione delle arterie degli arti inferiori che producono ischemie della gamba o del piede.

Angioplastica: indicazioni e preparazione all’intervento

Intervento di angioplastica: per chi è indicato

L’angioplastica è una metodica che consente la liberazione dall’ostruzione all’interno di un vaso. Di conseguenza essa è indicata in tutti quei soggetti che presentano un’aterosclerosi severa, un’arteriopatia periferica o sono a rischio di stenosi arteriosa.

Attualmente, l’angioplastica con stent rappresenta il trattamento di scelta nei pazienti affetti da coronaropatia come l’angina instabile, l’infarto del miocardio e la perforazione spontanea dell’arteria coronarica.

Oltre che per il trattamento elettivo della malattia coronarica, l’intervento di angioplastica può essere eseguito anche in altri casi:

• Stenosi delle carotidi, in cui le arterie carotidi si restringono gradualmente, compromettendo potenzialmente l’ossigenazione del sangue in arrivo al cervello
• Stenosi dell’arteria renale, secondaria ad aterosclerosi o displasia fibro-muscolare
• Malformazioni arterovenose
• Arteriopatia periferica, in cui i vasi arteriosi degli arti vanno incontro a un progressivo restringimento patologico [2]

Preparazione all’intervento di angioplastica

Chi esegue l’angioplastica?

L’angioplastica è una procedura che interessa vari distretti dell’organismo, quindi è definita una procedura trasversale e può essere eseguita da un cardiologo interventista, un radiologo interventista, un chirurgo vascolare, un neuroradiologo ed eventualmente altri specialisti che si occupino del trattamento endovascolare delle malattie che interessano i distretti di propria competenza.

Anamnesi

In tutti i casi in cui deve essere programmato un intervento di angioplastica il paziente deve preliminarmente sottoporsi a una serie di accertamenti clinici con un team sanitario di riferimento, per esempio il reparto di chirurgia vascolare.

Il medico chirurgo che dovrà presiedere all’effettuazione dell’intervento deve condurre un’accurata anamnesi del paziente, volta a indagare il suo stato generale, la lista dei farmaci correntemente assunti nonché l’eventuale presenza in famiglia di malattie genetiche che comportino ad esempio un deficit della coagulazione.

È fondamentale assicurarsi che il paziente non abbia un’allergia nota ai mezzi di contrasto iniettati o al materiale di cui lo stent è composto.

Esame obiettivo

Quando necessario, il paziente viene visitato con un esame obiettivo con cui si valuta lo stato generale della cute, il suo colorito, l’eventuale presenza di discromie o di ulcerazioni e il normale turgore. L’esame obiettivo prosegue con le classiche fasi di palpazione e auscultazione delle regioni del corpo nelle quali decorrono i vasi arteriosi patologici.

Esami di laboratorio

Una volta terminata la visita medica e prima di sottoporsi all’intervento di angioplastica, il medico prescrive al paziente degli esami di laboratorio che valutano le funzionalità d’organo e:

• Emocromo
• Il panel della coagulazione, includendo il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale attivata
• Il dosaggio degli elettroliti sierici
• Il dosaggio della creatinina e dell’urea

Il paziente deve presentarsi il giorno dell’intervento in completa astinenza da liquidi e cibi solidi da almeno 6-8 ore, possibilmente con la zona dove sarà inserito il catetere già opportunamente rasata.

Nella parte pre-procedurale, è anche importante procedere alla revisione dei farmaci assunti dal paziente, possibilmente sospendendo i farmaci anticoagulanti e gestendo la terapia degli altri farmaci secondo la valutazione del medico.

Una volta compiuti tutti gli aspetti preliminari dell’intervento e dopo aver firmato il consenso informato alla procedura, il paziente è pronto per sottoporsi all’angioplastica. [2],[3]

La procedura di angioplastica: come funziona

In linea di massima l’intervento di angioplastica prevede l’introduzione di un catetere all’interno di un vaso arterioso ostruito. L’estremità del catetere presenta un palloncino che viene gonfiato e schiaccia le pareti del vaso fino a riaprirlo parziale, ripristinando così la pervietà vasale.

La procedura si può accompagnare eventualmente anche all’applicazione di uno “stent“, cioè di un presidio medico fatto a rete che permette di mantenere più facilmente la nuova struttura del vaso ottenuta con l’angioplastica. Esso rafforza perciò gli effetti del palloncino e permette di conseguire un risultato finale migliore.

Per far questo è necessario che il medico interventista individui un punto d’accesso, attraverso il quale possa inserire all’interno dell’arteria una struttura cannulata che consente successivamente l’inserzione del filo-guida, su cui poi vengono passati degli ulteriori cateteri, quello diagnostico che serve per controllare la situazione prima di eseguire la procedura, e quello a palloncino che svolge l’angioplastica vera e propria.

Le arterie generalmente utilizzate per effettuare il punto d’accesso sono rappresentate dall’arteria femorale, dall’arteria radiale o anche dall’arteria brachiale.

L’anestesia per la procedura di angioplastica

In genere la procedura si svolge con paziente completamente sveglio e cosciente, oppure blandamente sedato con una sedazione cosciente. Si applica dell’anestetico locale nella sede in cui si punge il vaso arterioso per eseguire la procedura.

Più raramente si esegue in anestesia generale. Questo accade per procedure specifiche e particolarmente delicate, come per esempio per attività sui vasi cerebrali o sui vasi intra-addominali. A volte per la mancata collaborazione del paziente o per la gravità delle sue condizioni cliniche.

Fasi dell’angioplastica: dettagli tecnici

In maniera più dettagliata, le varie fasi dell’intervento di angioplastica si succedono generalmente in questo ordine:

• Il paziente viene sistemato sul lettino operatorio e viene anestetizzato con un’iniezione superficiale di lidocaina o altro anestetico
• Il chirurgo crea un accesso vascolare arterioso inserendo un apposito ago-cannula nell’arteria individuata, ad esempio tramite un accesso femorale percutaneo
• Attraverso l’ago-cannula viene inserito nel lume del vaso sanguigno un filo-guida
• L’ago-cannula viene quindi rimosso lasciando in sede il filo-guida che permane nel lume del vaso insieme alla sua guaina
• Viene dunque sfilato anche il filo-guida con la guaina ancora in sede nel lume del vaso, la quale consente un facile accesso al lume dell’arteria
• Viene introdotto il catetere diagnostico attraverso la guaina con un lungo filo-guida, il quale viene inserito all’interno del catetere
• Il catetere diagnostico segue il filo-guida fino a raggiungere lo spazio desiderato, dopodiché il filo-guida viene rimosso, lasciando la punta del catetere diagnostico nella sede designata
• Poiché il catetere diagnostico è collegato a un collettore con una siringa capace di iniettare un mezzo di contrasto, è possibile ottenere delle immagini angiografiche dinamiche delle arterie su cui intervenire e della loro conformazione
• Una volta individuata la sede, viene rimosso il catetere diagnostico e inserito il catetere guida che ha un diametro luminale maggiore per facilitare il passaggio di fili e palloncini
• Una volta raggiunta la stenosi con il palloncino, il medico interventista gonfia e sgonfia ripetutamente il palloncino fino a quando l’arteria non ritrova la sua pervietà
• In molti casi viene anche applicato uno stent ossia un sostegno metallico a forma di grata che consolida il processo di espansione del palloncino;
• Una volta completata l’espansione del vaso, vengono rimossi il filo del palloncino e il filo-guida
• Il paziente riceve la somministrazione di anticoagulante e viene sottoposto a un attento monitoraggio emodinamico prima della dimissione in sala di degenza [3]

Fase post-operatoria dell’intervento di angioplastica

A seconda delle difficoltà tecniche dell’operazione l’intervento di angioplastica può durare da mezz’ora fino a tre ore e, dopo la procedura, il paziente è trasferito in una sala di degenza, dove è sottoposto a continuo monitoraggio dei parametri vitali.

Durante questa fase il paziente riceve delle visite di controllo da parte del medico interventista, il quale si preoccupa che non si verifichino sanguinamenti a partenza dal punto di accesso creato durante l’intervento.

In alcuni casi, quando le condizioni del paziente lo richiedono e quando la natura tecnica dell’operazione è particolarmente complessa, può rendersi necessaria una degenza anche di qualche giorno, durante i quali il paziente riceve una continua misurazione dei parametri vitali.

Non vi sono particolari problematiche suscitate nell’immediato periodo post-operatorio, tranne che per un’aumentata dolorabilità nel punto di accesso arterioso e per un leggero stato di ottundimento dovuto all’anestesia.

Per questa ragione il paziente sottoposto ad angioplastica recupera rapidamente dall’intervento ed è buona norma che osservi un periodo di riposo assoluto per almeno 7-10 giorni dopo la procedura, avendo cura di idratarsi e di attenersi alle indicazioni impartite dal medico. [2],[3]

Rischi e complicanze dell’angioplastica

L’angioplastica è un intervento endovascolare ampiamente praticato in tutto il mondo e presenta delle complicanze procedurali piuttosto rare, le quali tendono a manifestarsi soprattutto in persone affette da malattie croniche o con età superiore ai 65 anni.

Le possibili complicazioni che fanno seguito a un intervento di angioplastica sono:

• Ematoma nel sito di inserzione dell’arteria
• Infezione della pelle localizzata nel punto di accesso arterioso
• Danno renale dovuto all’iniezione del mezzo di contrasto
• Rottura del vaso arterioso
• Sanguinamento
• Ristenosi del vaso con stent, nel lungo termine
• Embolia o ictus, in casi molto rari [2],[3]

Conclusioni

Dalla sua introduzione, avvenuta nel 1977, l’angioplastica percutanea è diventata una delle procedure mediche più comuni e più eseguite in tutto il mondo, portando a ridurre sensibilmente gli eventi di mortalità associati a coronaropatia o a stenosi carotidea.

L’angioplastica è una procedura molto poco invasiva, riesce in tempi brevi a disostruire completamente il sito ristretto di un’arteria e permette al paziente di recuperare celermente dopo la procedura.

Le complicazioni, sebbene rare, non escludono che possa ripresentarsi tuttavia una nuova ostruzione del vaso operato, soprattutto quando è applicato lo stent, il quale ha per sua natura la tendenza a poter indurre dei trombi e quindi richiede una terapia specifica. [4]

Dott. Marco De Nardin

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Fonti e note:

(a) come ad esempio una placca ateromasica

[1] Chhabra L, Zain MA, Siddiqui WJ. Angioplasty. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022

[2] Robbins., Cotran, Turner., et al.  Robbins & Cotran pathologic basis of disease. Philadelphia: Elsevier; 2021.

[3] Malik TF, Tivakaran VS. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022

[4] Byrne RA, Stone GW, Ormiston J, et al. Coronary balloon angioplasty, stents, and scaffolds. Lancet. 2017 Aug 19;390(10096):781-792.