Calcoli renali – calcolosi delle vie urinarie

Medico chirurgo, Anestesista, Rianimatore

Ottobre 6, 2020

I calcoli renali sono dei sassolini che si formano all’interno del rene, composti da minerali presenti nelle urine.

Il termine “calcolo” deriva da calcolus, che in latino significa “sasso”.

In termine medico, la calcolosi renale si definisce Nefrolitiasi o litiasi renale, che significa “presenza di calcoli renali” (dal greco -lith =pietra e -iasis= malattia)

Quando i “sassolini” hanno dimensioni molto molto piccole, a livello di sabbia, prendono il nome di renella (sabbiolina).

Dal rene, dove avviene la formazione, i calcoli possono migrare e spostarsi attraverso le vie urinarie. Quelli davvero molto piccoli possono essere espulsi con il flusso urinario, a volte senza sintomi o conseguenze. Se di medie dimensioni escono con difficoltà, ostacolando il flusso nei condotti urinari, spesso incuneandosi negli ureteri e generando una colica renale (dolore intenso, vomito, sangue nelle urine).

Lo sviluppo dei calcoli è correlato alla diminuzione del volume urinario o all’aumentata escrezione urinaria di componenti come calcio, ossalato, acido urico, cistina, xantina e fosfato.

Possono anche essere causati da bassi livelli di citrato urinario o eccessiva acidità urinaria.

I calcoli renali sono una causa comune di sangue nelle urine (ematuria) e dolore all’addome, al fianco o all’inguine.

Un singolo evento non causa insufficienza renale, ma i calcoli renali ricorrenti possono danneggiare le cellule epiteliali tubulari, che possono portare alla perdita funzionale del parenchima renale.

Calcoli renali, chi colpiscono? Epidemiologia

Si verificano in una persona su 11 in un determinato momento della vita, con prevalenza del sesso maschile in rapporto 2:1 rispetto alle donne.

Sono più frequenti in età compresa tra i 30 e i 60 anni.

Nel mondo si stima che le persone colpite da calcolosi renale siano tra l’1 e il 15%. Negli Stati Uniti la prevalenza complessiva di calcoli renali è in aumento nel corso del tempo: è aumentata dal 3,8% nel 1970 all’8,8% nel 2010.

Per i pazienti che hanno una storia di un precedente calcolo urinario i tassi di recidiva si avvicinano al 50% a dieci anni.

Prima dello sviluppo delle moderne tecniche urologiche per il trattamento la mortalità da calcoli renali non trattati era del 27%. Attualmente, la mortalità per questa patologia è rara, sebbene vi sia ancora un tasso significativo (28%) di deterioramento renale con alcuni tipi di calcoli, in particolare i calcoli di struvite.

Una curiosità: la litotomia (asportazione dei calcoli) viene riconosciuta come una delle più antiche pratiche chirurgiche, di cui si fa menzione anche nel trattato “De Medicina“, del medico romano Aulo Cornelio Celso (25 a.C. – 45 d. C. circa).

Quali sono le cause dei calcoli renali? Eziologia

Il processo della formazione dei calcoli si chiama “urolitiasi”: si verifica quando i soluti cristallizzano dall’urina a formare i calcoli. Può verificarsi per :

caratteristiche anatomiche che portano a stasi urinaria (ristagno),
basso volume di urina,
fattori dietetici (per esempio, alto contenuto di ossalato o sodio alto) (1),
infezioni del tratto urinario (2),
acidosi sistemica,
farmaci (Atazanavir, Indinavir, Sulfonamide, silicati, triamterene),
fattori genetici non comuni come la cistinuria.

La causa più comune della malattia dei calcoli è l’idratazione inadeguata e il conseguente basso volume di urina. Gli altri quattro fattori più comuni che contribuiscono alla formazione di calcoli urinari sono ipercalciuria, iperossaluria, iperuricosuria e ipocitraturia.

I calcoli renali si suddividono in 4 tipi principali a seconda della loro composizione:

Calcoli di calcio (dovuti a iperparatiroidismo, perdita renale di calcio, iperossaluria, ipomagnesiemia e ipocitraturia)
I calcoli di acido urico sono associati a pH inferiore a 5, elevata assunzione di purine (pesce, legumi, carne) o cancro. Questi calcoli possono anche essere associati alla gotta.
Calcoli di struvite o infettivi (causati da organismi gram-negativi-ureasi positivi che scompongono l’urea in ammoniaca. Gli organismi comuni includono pseudomonas, proteo e klebsiella. L’E coli invece non è associato ai calcoli di struvite).
I calcoli di cistina sono dovuti a un difetto metabolico intrinseco che causa l’incapacità dei tubuli renali di riassorbire cistina, lisina, ornitina e arginina.

Sembra esserci anche una componente genetica per la formazione di calcoli renali. In alcune famiglie esistono mutazioni che causano un difetto nella gestione tubulare renale del calcio e di altri substrati.

Fisiopatologia della calcolosi renale

Il calcolo renale è un composto solido che si deposita nel rene.

I calcoli di ossalato di calcio tendono a formarsi quando il pH urinario è inferiore a 7,2 mentre il fosfato di calcio si formerà nelle urine più alcaline. L’iperparatiroidismo e disturbi metabolici simili come l’acidosi tubulare renale formano tipicamente calcoli che sono principalmente o significativamente composti da fosfato di calcio. L’urina eccessivamente acida è la causa principale dei calcoli di acido urico.

La maggior parte dei calcoli renali è composta da calcio, seguita da cristalli di acido urico. La sovrasaturazione delle urine è il denominatore comune in tutti i casi di calcoli renali. In alcuni casi i calcoli di ossalato di calcio possono depositarsi nella papilla renale. I calcoli di fosfato di calcio di solito precipitano nella membrana basale della sottile ansa di Henle e possono erodersi nell’interstizio.

Il dolore colico è solitamente dovuto alla dilatazione e allo spasmo dell’uretere.

Quali sono i sintomi di un calcolo renale? Anamnesi

I pazienti con calcolosi renale presenteranno più comunemente dolore acuto al fianco, che spesso si irradierà all’addome e specialmente all’inguine, ai testicoli e alle labbra. Potrebbe anche essere colico. Il dolore è spesso associato a nausea e vomito (7).

La colica renale di solito raggiunge il picco entro 90-120 minuti. La prima fase può svegliare il paziente dal sonno e il dolore è costante, seguita da ondate di dolore lancinante. La seconda fase è caratterizzata da dolore costante e può durare 3-4 ore. La terza fase è associata a un lieve sollievo dal dolore, ma le ondate di dolore possono ancora persistere. Questa fase può durare 4-16 ore.

Se infettati, i pazienti possono anche presentare febbre, brividi o altri segni sistemici di infezione. Questa condizione, chiamata pionefrosi o pielonefrite ostruttiva, è potenzialmente grave e pericolosa per la vita e richiede un intervento di decompressione d’urgenza (3).

I pazienti spesso presentano ematuria nell’85% dei casi: essa tuttavia non sempre è macroscopica, ma è evidente all’esame microscopico del sedimento urinario, con l’analisi delle urine.

Quali sono i segni? Esame obiettivo

L’esame obiettivo può rivelare dolorabilità costovertebrale alla manovra di Giordano. Anche il testicolo e l’area pubica possono essere sensibili al tatto. La febbre si osserva raramente nelle coliche renali, ma la presenza di febbre, piuria e leucocitosi può essere indicativa di pielonefrite.

L’insieme dei sintomi e segni visti sopra conducono il medico a sospettare la presenza di uno o più calcoli renali. Dopo l’esame obiettivo il medico prescriverà alcuni esami strumentali specifici, per confermare la calcolosi renale ed escludere altre patologie con sintomatologia compatibile come la peritonite, la pancreatite o l’occlusione intestinale.

Come si diagnostica una calcolosi delle vie urinarie? Esami strumentali

Un’analisi delle urine dovrebbe essere eseguita su ogni paziente con un sospetto calcolo renale. L’ematuria è solitamente presente, ma fino al 15% dei pazienti con calcoli renali non mostra nemmeno un’ematuria microscopica. La presenza di cristalli urinari può suggerire l’urolitiasi. Nitriti, leucociti e batteri positivi suggeriscono un’infezione che dovrebbe essere coltivata e trattata in modo aggressivo.

Altri esami utili comprendono:

Tomografia computerizzata (TC) addominale e pelvica, con o senza mezzo di contrasto. Consente di individuare il calcolo, specialmente per quelli incuneati lungo la via escretrice, ma anche patologie gravi come l’appendicite. (4)
Esami radiografici
Ecografia vie escretrici

L’ecografia può essere molto utile per valutare l’ostruzione e l’idronefrosi risultante, specialmente in gravidanza dove gli esami radiografici sono sconsigliati. Può anche essere utilizzata per eseguire delle misurazioni che possono suggerire la presenza di un’ostruzione ureterale.

Prognosi

I calcoli più piccoli (meno di 5 mm) hanno una maggiore probabilità (90%) di uscire da soli, spontaneamente, o con la terapia di espulsione medica (solitamente tamsulosina, nifedipina o alfuzosina). (5)

Ci sono diversi casi in cui è richiesto un intervento urgente di rimozione del calcolo o comunque di decompressione della via escretrice renale e nei quali la prognosi diventa più impegnativa:

Calcolo ostruttivo in un paziente con infezione del tratto urinario, febbre o sepsi. (pionefrosi o pielonefrite ostruttiva e richiede una decompressione chirurgica urgente con un intervento chirurgico urologico o una procedura di radiologia interventistica)
Nausea o dolore non controllati con la gestione ambulatoriale
Un calcolo che ostruisce un rene solitario (per il rischio di insufficienza renale successiva)
Qualsiasi grado di ostruzione bilaterale simultanea che può facilmente portare a insufficienza renale
Qualsiasi grado di ostruzione renale con insufficienza renale

Terapia della calcolosi renale

Terapia farmacologica

Qualsiasi accenno di infezione del tratto urinario deve essere trattato in modo tempestivo con antibiotici.

La gestione acuta richiede idratazione per via endovenosa, analgesici e farmaci antiemetici. Gli studi dimostrano che la desmopressina può ridurre il dolore dei calcoli renali. Rapporti aneddotici indicano che l’uso di bloccanti dei canali del calcio può fornire sollievo dal dolore dovuto al rilassamento dell’uretere e aiuta il passaggio distale del calcolo.

Terapia chirurgica

I calcoli renali possono essere gestiti chirurgicamente in diversi modi.

La litotripsia extracorporea ad onde d’urto (ESWL) può essere utilizzata per rompere i calcoli ovunque nel tratto urinario, ma viene utilizzata principalmente nel rene e nell’uretere superiore. (6)

L’ureteroscopia con litotripsia laser può essere utilizzata per il trattamento endoscopico dei calcoli ed è preferibile per i calcoli ureterali nell’uretere inferiore. Per quelli di grandi dimensioni (maggiori di 2 cm) nella pelvi renale, può essere eseguita la nefrolitotomia percutanea.

Terapia di dissoluzione della calcolosi renale

La terapia di dissoluzione non funziona per i calcoli di calcio, ma può essere utilizzata per gestire i calcoli di acido urico e cistina. Gli acidi urici possono essere sciolti rendendo l’urina alcalina con bicarbonato di sodio. Inoltre, l’allopurinolo può essere utilizzato per ridurre l’escrezione di acido urico. I diuretici tiazidici sono raccomandati per i pazienti con calcoli ricorrenti, mentre i calcoli di cistina possono essere gestiti con D-penicillamina, assunzione abbondante di liquidi e alcalinizzazione.