Pielonefrite acuta – Infezione del rene

Pielonefrite acuta – Infezione del rene

La Pielonefrite acuta

Che cos’è la Pielonefrite acuta?

Febbre, dolore al fianco, dolore e bruciore durante la minzione: potrebbe trattarsi di Pielonefrite acuta.

Si tratta di un’infezione batterica che causa infiammazione dei reni ed è una delle malattie più comuni del rene. Si manifesta come complicanza di un’infezione del tratto urinario ascendente (UTI), ad esempio per una cistite acuta, che si diffonde dalla vescica ai reni e ai loro sistemi di raccolta.

 

Chi colpisce? Epidemiologia della Pielonefrite acuta

È un’infezione non così rara come si potrebbe immaginare: negli Stati Uniti si riscontra un’incidenza da 15 a 17 casi ogni 10.000 femmine e da 3 a 4 casi ogni 10.000 maschi all’anno. (1)

  • È più frequente nelle donne sessualmente attive, tra i 15 e i 29 anni. A seguire, i neonati e gli anziani (over 65) a causa di anomalie nell’anatomia o cambiamenti ormonali.
  • Anche le donne in gravidanza possono essere a rischio (20-30%), in particolare durante il secondo trimestre e inizio del terzo.

L’infezione può essere di due tipi: semplice o complicata; la pielonefrite complicata comprende pazienti in gravidanza, pazienti con diabete non controllato, con reni trapiantati, anomalie anatomiche urinarie, insufficienza renale acuta o cronica, nonché soggetti  immunocompromessi e quelli con infezioni batteriche acquisite in ospedale.

 

Quali sono le cause della pielonefrite? Eziologia

La causa principale della pielonefrite acuta è un’infezione da batteri gram-negativi, il più comune dei quali è l’Escherichia coli. Altri batteri gram-negativi che causano la pielonefrite acuta includono Proteus, Klebsiella e Enterobacter.

Infezione urinaria come causa di pielonefrite

Nella maggior parte dei casi i batteri responsabili, che normalmente si trovano nell’intestino crasso, risalgono dall’area genitale e possono raggiungere i reni con un’infezione ascendente dalle basse vie urinarie (4).

La maggior parte dei pazienti contrae la pielonefrite acuta a causa dell’infezione ascendente, che avviene attraverso diversi passaggi. I batteri si legano prima alle cellule epiteliali della mucosa uretrale e poi viaggiano verso la vescica attraverso l’uretra tramite le infezioni del tratto urinario.

Le infezioni del tratto urinario, tra tutte la cistite acuta, sono più comuni nelle femmine che nei maschi a causa dell’uretra più corta, dei cambiamenti ormonali e della distanza ravvicinata dall’ano.

Calcolosi renale come causa di pielonefrite

Anche l’ostruzione delle vie urinarie causata da un corpo estraneo come un calcolo renale può portare a infiammazione acuta batterica dei reni. In questo caso accade che un’ostruzione del flusso di urina può portare a uno svuotamento incompleto e alla stasi urinaria che fa sì che i batteri si moltiplichino senza essere eliminati.

Reflusso vescico-ureterale come causa di pielonefrite

Una causa meno comune è il reflusso vescico-ureterale, che è una condizione congenita in cui l’urina scorre all’indietro dalla vescica ai reni.

 

Fisiopatologia della Pielonefrite acuta.

Normalmente, la chiusura degli ureteri all’ingresso della vescica e il flusso urinario impediscono la risalita dell’infezione. Quando sono presenti  delle anomalie, come la prostata ingrossata, la presenza di calcoli renali o altro tipo di ostruzione, i batteri responsabili riescono a farsi strada e risalire fino ai reni, causandone l’infiammazione.

In casi meno frequenti, l’infezione può giungere ai reni attraverso il flusso sanguigno.

L’Escherichia coli è il batterio più comune nei casi di pielonefrite acuta grazie alla sua capacità unica di aderire e colonizzare le vie urinarie e i reni.

L’infezione, una volta debellata, può portare a una risposta infiammatoria acuta che può causare cicatrici del tessuto renale. Sebbene il meccanismo in cui si verifica la cicatrizzazione renale sia ancora poco conosciuto, è stato ipotizzato che l’adesione dei batteri alle cellule renali interrompa le barriere protettive, che portano a infezioni localizzate, ipossia, ischemia e coagulazione nel tentativo di contenere l’infezione .

 

Quali sono i sintomi? Anamnesi

La pielonefrite acuta si presentaa classicamente come una triade di febbre, dolore al fianco e nausea o vomito; spesso associati a dolore nella zona lombare, debolezza e malessere generale.

I sintomi si sviluppano generalmente entro alcune ore o nel corso di una giornata.

Nelle donne, soprattutto, possono essere presenti sintomi tipici di una cistite acuta, con ematuria (presenza di sangue nelle urine) o disuria.

 

Quali sono i segni della pielonefrite acuta? Esame obiettivo

Il classico segno di pielonefrite acuta è il segno o manovra di Giordano, segno di infiammazione renale. che consiste nella dolorabilità del fianco sede di patologia rispetto a quello del lato opposto.

Nei bambini i sintomi comuni di pielonefrite acuta possono essere assenti. Sintomi come ritardo della crescita, febbre e difficoltà di alimentazione sono più comuni nei neonati e nei bambini di età inferiore a 2 anni.

I pazienti anziani possono presentare uno stato mentale alterato, febbre, deterioramento e danni ad altri organi. All’esame obiettivo, l’aspetto generale del paziente sarà variabile. Alcuni pazienti appariranno malati e a disagio, mentre altri potrebbero sembrare sani.

Quando un paziente è febbrile, la febbre può essere alta, superiore a 39°C.

La dolorabilità sovrapubica durante l’esame addominale varia da lieve a moderata con o senza sensibilità al rimbalzo.

 

Come si diagnostica una Pielonefrite? Esami strumentali

I sintomi e i segni che abbiamo visto sopra porteranno il medico a prescrivere alcuni esami, per confermare o escludere la patologia:

All’analisi delle urine, si dovrebbe cercare la presenza di leucocituria, cioè la presenza di batteri nelle urine. A volte sono talmente tanti che richiamano una grande quantità di globuli bianchi che determinano una piuria (presenza di pus nelle urine). La produzione di nitriti indicherà che il batterio responsabile è l’E. Coli.

All’analisi delle urine possono essere presenti anche quantità rilevanti di proteine (proteinuria) o ematuria microscopica. Se è presente ematuria (sangue), possono essere considerate altre cause, come i calcoli renali. Tutti i pazienti con sospetta pielonefrite acuta devono anche sottoporsi a colture di urine per una corretta gestione degli antibiotici.

L’ecografia può essere utilizzata per rilevare la pielonefrite, ma un risultato negativo non esclude la pielonefrite acuta. Indipendentemente da ciò, l’ecografia può ancora essere uno studio utile durante la valutazione della pielonefrite acuta perché può essere eseguita al letto del paziente, non ha esposizione alle radiazioni e può rivelare anomalie renali, che possono richiedere ulteriori test o un trattamento definitivo.

Ai pazienti che hanno avuto un’infezione del tratto urinario complicata è consigliabile un’ecografia, per identificare eventuali anomalie che possono predisporre a ulteriori infezioni. (3)

Altri esami possibili in corso di pielonefrite sono la TAC addome e l’urografia.

 

Prognosi

La pielonefrite acuta può essere gestita in regime ambulatoriale o ospedaliero. Le donne sane, giovani e non gravide che presentano una pielonefrite non complicata possono essere trattate ambulatorialmente.

Se trattata tempestivamente ha una prognosi positiva, nella maggior parte dei casi i pazienti si rimettono completamente, senza conseguenze.

Il trattamento ospedaliero è solitamente richiesto per coloro che sono molto giovani, anziani, immunocompromessi, quelli con diabete scarsamente controllato, trapianto renale, pazienti con anomalie strutturali delle vie urinarie, pazienti in gravidanza o coloro che non possono tollerare l’assunzione orale di antibiotici. (2)

 

Terapia della pielonefrite acuta

Il cardine del trattamento della pielonefrite acuta sono gli antibiotici, gli analgesici e gli antipiretici.

Analgesici e antipiretici per il trattamento della pielonefrite acuta

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) funzionano bene per trattare sia il dolore che la febbre associati alla malattia. E’ importante non esagerare con le dosi dei FANS e assumerli in contemporanea con un farmaco gastroprotettore.

Antibiotici per il trattamento della pielonefrite acuta

La selezione iniziale degli antibiotici sarà empirica e dovrebbe essere basata sulla resistenza agli antibiotici locale. La terapia antibiotica deve quindi essere regolata in base ai risultati dell’urinocoltura.

La maggior parte dei casi non complicati di pielonefrite acuta sarà causata da E. coli per i quali i pazienti possono essere trattati con cefalosporine per via orale o TMP-SMX (trimetoprim-sulfametoxazolo) per 14 giorni. I casi complicati di pielonefrite acuta richiedono un trattamento antibiotico per via endovenosa, con ricovero ospedaliero, fino a quando non ci saranno miglioramenti clinici. Esempi di antibiotici EV includono piperacillina-tazobactam, fluorochinoloni, meropenem e cefepime. Per i pazienti che hanno allergie alla penicillina e crossreazioni con le cefalosporine può essere utilizzata la vancomicina.

 

Diagnosi differenziale della pielonefrite acuta

Sintomi e segni di pielonefrite acuta sono presenti anche in altre malattie: febbre, dolore al fianco e dolorabilità dell’angolo costovertebrale non sono univoci per questa malattia. La diagnosi differenziale è molto importante, perchè l’eventuale terapia delle altre malattie è molto differente dalla terapia per la pielonefrite acuta.

Diagnosi differenziale tra Pielonefrite e Appendicite

ANALOGIE tra pielonefrite e appendicite
L’appendicite viene inserita nella diagnosi differenziale della pielonefrite per via di una analogia di sintomatologia, ovvero del dolore, che a volte nel caso della pielonefrite è presente anche in addome, e per via della febbre.
DIFFERENZE tra pielonefrite e appendicite
Anamnesi
Tuttavia nell’appendicite in genere non sono presenti sintomi e altri segni urinari come la piuria, l’ematuria. Sono generalmente assenti anche gli altri segni di infezione urinaria, come la disuria, la stranguria, la pollachiuria.
Esame obiettivo
A livello di segni all’esame obiettivo nell’appendicite è generalmente presente il segno di Blumberg, spesso in sede solo di patologia, mentre nella pielonefrite è presente invece il segno di Giordano.
Test diagnostici
A livello di test diagnostici agli esami di laboratorio nell’emocromo possono essere presenti segni di infezione in entrambe le patologie, come leucocitosi, alterazioni della PCR ed eventualmente della procalcitonina; nell’appendicite però non vi sono alterazioni allo esame delle urine tipiche della pielonefrite, come la leucocituria.
Metodiche di immagine
Come metodiche di immagine in genere all’ecografia si visualizza la sovradistensione dei calici renali tipica della pielonefrite, non presente nell’appendicite. La TAC addome evidenzia la sovradistensione renale nella pielonefrite mentre non la evidenzia nel caso dell’appendicite, dove invece può essere presente un po’ di versamento infiammatorio nello scavo del Douglas.
Ascesso addominale
Nefrolitiasi
Colecistite
Ostruzione delle vie urinarie
Malattia infiammatoria pelvica
Pancreatite
Gravidanza ectopica 

 

Med4Care Marco De Nardin

Dott. Marco De Nardin

                                                                        

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Fonti e note:

  1. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis.
  2. Bethel J. Acute pyelonephritis: risk factors, diagnosis and treatment.
  3. Stamm WE, Norrby SR. Urinary tract infections: disease panorama and challenges.
  4. Esiste anche la via di diffusione ematogena è meno comune e di solito si verifica in pazienti con ostruzioni ureterali o pazienti immunocompromessi e debilitati.

 

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