Covid-19: criteri per l’accesso alle cure intensive e non

Medico chirurgo, Anestesista, Rianimatore

Novembre 22, 2020

Covid-19: criteri per l’accesso alle cure

I criteri di ammissione alle cure per il Covid-19 identificati genericamente in marzo 2020

Già lo scorso marzo 2020, in epoca di epidemia di Coronavirus, la grande quantità di pazienti in arrivo nei pronti soccorso in alcune zone d’Italia era abnorme ed in alcuni ospedali non tutti i pazienti potevano essere ammessi al massimo delle cure disponibili. C’era un grande imbarazzo tra i medici perché era la prima volta che i medici si trovavano davanti a questa situazione. I criteri della medicina di guerra o delle catastrofi applicati ad una malattia anziché ad un evento.

Per togliere dall’imbarazzo sia etico che giuridico i propri medici la società degli anestesisti italiani aveva scritto un documento generico nel quale venivano identificate le linee generali di comportamento su come procedere (1). Si suggerivano dei criteri di massima, come:

limite di età all’ingresso in terapia intensiva
considerazione delle volontà del paziente in merito a cure intensive
presenza di più patologie presenti nel singolo individuo

Ci furono varie critiche sui social per la pubblicazione del documento, in primis dal presidente dell’ordine dei medici, perché molte persone non accettavano l’idea che potesse accadere una cosa simile. Come se si potesse evitare che un treno deragli perché non si vuole accettare l’idea che in questo caso non è possibile curare tutti i feriti negli ospedali vicini.

Come mai sono necessari nuovi criteri per l’ammissione alle cure per il Covid-19 oggi?

Ora, a mesi di distanza, siamo di nuovo nella situazione dello scorso marzo, dove non è possibile garantire il massimo delle cure a tutti.

Siccome non è stato approvato alcun decreto per uno scudo penale per i medici, i pazienti vengono ricoverati negli ospedali sistematicamente, da medici impauriti di eventuali azioni legali successive nei loro confronti. Così gli ospedali durante la seconda ondata di Covid-19 si sono sovraffollati anche più che nella prima ondata, come avevamo già ampiamente previsto.

Così sono riaffiorati i problemi della prima ondata, cioè la mancanza di posti letto per tutti. Ma mentre a marzo la creazione del documento sui criteri per l’ammissione alle cure per il Covid-19 era stata un’iniziativa isolata della società degli anestesisti, questa volta il nuovo documento creato viene anche dalla società dei medici legali e pubblicato nientemeno che sul sito dell’ISS (2).

Nel documento si fa preciso riferimento al fatto che “esso fa seguito al documento Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, pubblicato dalla SIAARTI il 6 marzo 2020, ed è frutto di una riflessione allargata ad altre componenti (giuridiche, medico-legali) nonché di una rivisitazione critica delle esperienze maturate sul campo durante la prima ondata della pandemia e delle riflessioni deontologiche, etiche e bioetiche suscitate dalla pandemia”.

Il nuovo documento sui criteri di accesso alle cure per il Covid-19 del 18 novembre 2020

La pubblicazione sul sito dell’ISS

La stesura di questo documento è stata richiesta dall’ISS il 9 di luglio 2020, in occasione del fatto che si prevedeva una nuova ondata di pandemia, come riportato dal documento stesso. Il 20 di luglio si sono messi all’opera gli esperti del gruppo di lavoro secondo i metodi di attribuzione di natura scientifica. I lavori sono iniziati il 28 luglio e il documento è stato inviato all’ISS l’11 novembre 2020. Quindi sono stati necessari ben 100 giorni per produrlo.

La determinazione quantitativa

Quello che contraddistingue questi nuovi criteri è la determinazione precisa, scientifica, degli stessi. Ovvero il fatto di fornire uno strumento univoco e preciso per determinare la condizione di ciascun malato.

Come funzionerà l’accesso alle cure per i malati Covid-19? Il sistema a punti

La logica dei criteri e del triage

La logica alla base dell’assegnazione dei criteri è quella di dare il massimo delle cure a chi ha più possibilità di trarne beneficio, ovvero di sopravvivere. È stata respinta dal gruppo di lavoro la logica del criterio cronologico (ordine di arrivo dei pazienti) o casuale (sorteggio).

I malati in coda in base al punteggio

A ciascun malato Covid-19 verrà assegnato un punteggio con un criterio scientifico che è definito dal documento. In base ai criteri verranno attribuiti dei punti che, sommati, daranno il punteggio finale.

Abbiamo visto in molti ospedali le code delle ambulanze in attesa con i malati Covid-19 all’interno per essere trasferiti nei reparti. Ecco, ciascuno di loro viene visitato in ambulanza dal personale del triage, viene compilata una scheda di valutazione simile a quella che vediamo qui sotto e messo per così dire “in coda” in base al punteggio attribuito.

Sarà vostro diritto richiedere al personale sanitario qual è il punteggio 4C e quindi in che posizione si trova il malato Covid-19 nella lista di attesa per l’ingresso nei reparti o nelle terapie intensive.

L’altro giorno a Milano mi è capitato di intubare un paziente in reparto e di chiamare il centro di coordinamento Covid-19: il mio paziente aveva la posizione n°14 per l’accesso al prossimo posto utile di terapia intensiva in tutta la Lombardia!

Il triage: valutazione del malato Covid-19

Ecco qui sotto un esempio di scheda di triage utilizzata per il paziente Covid-19.

AREA IN BIANCO Qui ci sono i dati anagrafici i componenti del team di valutazione e l’eventuale coinvolgimento di personale esterno, del comitato etico, come ad esempio un medico legale dell’ospedale o simili

AREA IN VERDE Qui sono inseriti i dati clinici, come per esempio le eventuali disfunzioni o malattie molto severe presenti, i punteggi di comorbilità di Charlson (5) e la scala di fragilità CFS (6), entrambi non specifici per il Covid-19 ma validi per tutti gli ammalati di tutte le patologie e il punteggio di mortalità 4C che è specifico per il Covid-19 (3).

AREA IN AZZURRO Qui sono inseriti i dati relativi alle disposizioni e volontà del soggetto.

Il triage: l’attribuzione del punteggio “4C” GENERALE per ciascun malato covid-19

Vediamo ora quale sarà il punteggio attribuito con il sistema 4C a ciascuna caratteristica clinica dei malati Covid-19.

Punteggio generale del paziente

Per prime sono valutate le caratteristiche dei pazienti in generale, indipendentemente dalle loro condizioni cliniche.

Punteggio in base all’età

età inferiore a 50 anni prevede ——– 0 punti
tra 50 e 59 anni ————————– 2 punti
età tra 60 e 69 anni ———————- 4 punti
per età compresa tra 70 e 79 anni —— 6 punti
età superiore a 80 anni —————— 7 punti

Punteggio in base al sesso

Per le femmine il punteggio è zero.
Per i maschi il punteggio è 1.

Punteggio riguardo le comorbidità

In base alla presenza di una o più malattie, si assegna 1 punto per la prima malattia e 2 punti in caso di 2 o più ulteriori malattie.

Il punteggio 4C generale, per un malato Covid-19, quindi può variare tra 0 e 10

Il punteggio migliore, zero, è concesso solo a una donna sotto i 50, senza problemi di salute, che avrà più punti di un ventenne maschio sportivo, che avrà invece punteggio 1.

Il punteggio peggiore, 10, è per un uomo sopra gli 80, con 2 malattie, esempio con la pressione alta e la fibrillazione atriale.

Il triage: l’attribuzione del punteggio “4C” CLINICO per ciascun malato covid-19

Il punteggio clinico di ciascun soggetto positivo al Covid-19 dipende dalle caratteristiche della malattia Covid-19:

Frequenza respiratoria

inferiore a 20 atti/minuto ————— 0 punti
tra 20 e 29 atti/minuto —————— 1 punto
da 30 atti/minuto in su —————— 2 punti

Saturazione

Verrà valutata la saturazione arteriosa nel malato che respira normalmente in aria ambiente. Se la saturazione è al di sotto di 92, allora sono assegnati 2 punti.

Valutazione neurologica

Si utilizza la scala di Glasgow (4). Se il soggetto perfettamente collaborante e ha gli occhi aperti il punteggio è zero. Se il soggetto è confuso oppure ha gli occhi chiusi il punteggio è 2.

Funzionalità renale

In questo caso si tiene conto del valore dell’urea, che se è tra 7 e 14 mmol/l determina 1 punto, se superiore a 14 determina 3 punti.

Quantità di infiammazione

Si valuta con la PCR (Proteina C Reattiva). Per valori compresi tra 50 e 99 il punteggio attribuito è 1, oltre i 100 è 2.

Valori minimi e massimi del punteggio 4C clinico

Si va anche qui da un punteggio minimo di zero, per un soggetto asintomatico, ad un massimo di 2+2+2+3+2 = 11 per il soggetto clinicamente più grave in assoluto.

Il punteggio finale per il soggetto con Covid-19 sarà determinato dalla somma del punteggio generale e delle condizioni cliniche, cioè della gravità della malattia

Significato del punteggio 4C in relazione alla mortalità

Qual è il significato del punteggio 4C? C’è una relazione diretta tra l’aumento del punteggio e il rischio di mortalità per il soggetto.

0-3 —— rischio BASSO
4-8 —— rischio INTERMEDIO
9-14 —— rischio ALTO
15 o più – rischio MOLTO ALTO

Considerazioni sui limiti del sistema a punti

Creare un sistema a punti per stabilire i criteri dell’ammissione alle cure è necessario ma comporta dei gravi limiti. Ne affrontiamo qualcuno con degli esempi.

Un soggetto asintomatico di 71 anni con la pressione alta quanti punti avrà? Maschio = 1, anziano = 6, iperteso = 1. Totale 8 punti. Appena ha un’insufficienza respiratoria il suo punteggio diventa 8 (età, maschio, iperteso)+2 (Saturazione)+2 (frequenza respiratoria) = 12.
Una donna gravemente obesa, con la pressione alta, il diabete, l’insufficienza renale cronica, di 48 anni, parte con 2 punti (comorbidità). Appena ha un’insufficienza respiratoria il suo punteggio diventa 4 (età, patologie) +2 (Saturazione) +2 (frequenza respiratoria) = 8.
Una donna giovane ma in condizioni gravissime (con insufficienza respiratoria renale e grande infiammazione in atto) avrebbe un punteggio clinico, e quindi totale di 11.

Quindi alla signora obesa verrà garantito il posto letto in terapia intensiva per prima. Poi verrebbe la donna giovane gravissima. Ma tutti noi medici sappiamo che ha una maggiore probabilità di sopravvivere un anziano iperteso di 71 anni che una donna gravemente obesa e pluripatologica di 59 o una donna più giovane ma in condizioni gravissime.

Questo accade perché la scala a punti a mio parere ha dei forti limiti in quanto non tiene conto del tipo di comorbidità e della loro quantità. Le comorbidità non sono tutte uguali. Un soggetto iperteso, parliamo di 1/4 della popolazione italiana, non è così grave come un soggetto gravemente obeso o con insufficienza renale severa.

E’ ben vero che il documento indica queste scale come metodo di orientamento generale. Tuttavia è anche vero che all’atto pratico quando ci si confronta sui singoli soggetti e va stabilita la priorità, per evitare conflitti tra i sanitari occorre basarsi su criteri oggettivi, e per questo motivo il punteggio ha un valore preciso.

Trasparenza dei criteri di ammissione alle cure per i malati Covid-19

Il documento stabilisce che uno degli obiettivi del documento stesso è la trasparenza delle scelte decisionali degli operatori sanitari nei confronti dei cittadini. Per questo motivo esistono dei criteri: per dare agli operatori un metodo scientifico inappellabile e non sindacabile e per dare ai cittadini altrettante risposte precise.

È diritto del cittadino pertanto essere informato riguardo i parametri di valutazione dati al triage. Si può tuttavia già calcolare il proprio punteggio di base a cui verrà poi sommato il punteggio clinico dovuto alle condizioni di ciascuno al momento della valutazione.

Nella speranza di non dover stare così male da andare a fare un triage in ospedale, come conviene comportarsi? Quali sono le prime terapie che vale la pena intraprendere in caso di positività al Coronavirus?