Sangue nelle feci o ematochezia

Medico chirurgo, Anestesista, Rianimatore

Marzo 29, 2023

In questo articolo esploriamo cause e trattamenti per l’ematochezia, o sangue nelle feci.

Che cos’è l’ematochezia

Il sangue nelle feci, noto in termini medici come ematochezia, è un sintomo abbastanza frequente, indicativo in genere di una patologia del tratto gastrointestinale o di un sanguinamento nella regione anale, come:

le emorroidi – che sono la causa di gran parte dei casi di sanguinamento anale,
le ragadi,
le infezioni della prostata,
le neoplasie a livello rettale.

L’ematochezia può presentarsi in forma lieve attraverso tenui striature di sangue nelle feci oppure in forma più grave, come una vera e propria emorragia. [1]

Quanto è frequente trovare sangue nelle feci? Epidemiologia

Sebbene non vi siano studi esaustivi in materia, ad oggi si ritiene che il sanguinamento rettale abbia una prevalenza nella popolazione compresa tra il 13% e il 34%.

Le donne manifestano questo sintomo prevalentemente nelle fasce d’età tra i 18 e i 39 anni e dopo i sessant’anni mentre gli uomini riscontrano questo problema prima dei cinquant’anni.

Soltanto meno della metà dei pazienti che si accorge di questo sintomo approfondisce il problema, mentre il resto della popolazione tende a trascurarlo facendo progredire la patologia sottostante in forme più gravi. [2],[3]

Eziologia dell’ematochezia: perché si trova il sangue nelle feci?

L’ematochezia ha origine da un sanguinamento nel tratto gastrointestinale inferiore, che comprende parte dell’intestino tenue, il colon, il retto e il canale anale.

Le cause più comuni sono:

Emorroidi

Le emorroidi sono dei piccoli cuscinetti costituiti da sottomucosa e alcune fibre muscolari derivanti dallo sfintere interno dell’ano.

Questi cuscinetti vascolari possono rompersi e produrre emorragia sporgendo verso l’esterno del canale anale in seguito a traumi o a causa di debolezza delle fibre muscolari.

Approfondimento: emorroidi

Le emorroidi sono vene dell’area rettale o anale che possono gonfiarsi e infiammarsi: si parla in questo caso di malattia emorroidaria. Questa patologia può essere causata da vari fattori e il trattamento può avvenire in diversi modi a seconda della gravità e dei sintomi.

Cancro del colon

Le cellule tumorali in attiva proliferazione inducono ad una crescita disorganizzata dei vasi che, però, sono estremamente fragili. Quando questi vasi si rompono possono provocare episodi di sanguinamento anale.

Approfondimento: carcinoma colon-rettale: cause e fattori di rischio

Nella nostra società l’adenocarcinoma colorettale è la causa di morte più frequente per tumori che non siano coinvolti con il consumo di tabacco.

I fattori eziologici prevedono l’insorgenza del carcinoma prevalentemente su adenomi pre-esistenti, ma è ormai appurato il ruolo causativo dei fattori ambientali – ovvero del luogo in cui si vive – data l’alta incidenza del carcinoma colon-rettale nei paesi industrializzati.

Diverticolite e malattia diverticolare

Il diverticolo è una piccola massa a forma di sacco che sporge dalla parete del colon attraverso i punti più deboli.

È abbastanza frequente che i vasi che irrorano queste strutture possono rompersi e sanguinare nel canale anale.

Ragadi anali

Il passaggio di feci dure causa spesso una lesione a strappamento della mucosa epiteliale del canale anale, provocando tracce di sangue nelle feci.

Malattia infiammatoria intestinale

Varie malattie infiammatorie intestinali, come la rettocolite ulcerosa o la Malattia di Crohn possono presentarsi con ematochezia, in genere associata a diarrea, gonfiore e dolore addominale.

Se invece le striature di sangue nelle feci sono nerastre, è probabile che il sanguinamento provenga dal tratto gastrointestinale alto, ovvero dallo stomaco o dal duodeno, prodotto per esempio da un’ulcera peptica.

In questo caso il sintomo prende il nome di melena e si differenzia dall’ematochezia a causa del colore, nero appunto invece di rosso brillante. [1],[2]

Fattori di rischio associati al sangue nelle feci

Alcune condizioni sono associate a un maggior rischio di sanguinamento anale, come:

Poliposi del colon;
Infiammazione della prostata;
Colite pseudomembranosa;
Radioterapia;
Ulcera solitaria del retto. [2],[3],[4]

Sintomi associati al sangue nelle feci

Alcuni dei sintomi più comunemente associati all’ematochezia comprendono:

Presenza di sangue nelle feci: è il sintomo principale che può presentarsi in forma di sangue vivo o di coaguli di colore rosso brillante oppure scuro. Il sangue può essere visibile a occhio nudo o solo tramite un esame delle feci.
Dolore addominale: si verifica in alcuni casi, specialmente se la causa sottostante è una patologia infiammatoria intestinale o un’ulcera.
Diarrea: anche questo sintomo può presentarsi se alla base c’è un’infezione o una malattia infiammatoria dell’intestino.
Costipazione: si presenta nel caso in cui la causa sottostante è una patologia dell’intestino crasso.
Nausea e vomito: in alcuni casi l’ematochezia può essere associata a nausea e vomito, specialmente se la causa sottostante è una patologia dell’intestino tenue.

Talvolta il paziente può accusare anche dolore se le emorroidi sono trombotiche e vistosamente prolassate.

Diagnosi della causa del sangue nelle feci

La valutazione ottimale di un paziente che presenta ematochezia non può prescindere da un’attenta anamnesi e da un esame obiettivo approfondito.

In queste due fasi il medico specialista – chirurgo generale o specializzato in proctologia o in gastroenterologia – indaga sulla causa del sanguinamento.

Anamnesi

Durante l’anamnesi, il medico chiede al paziente:

da quanto dura l’episodio,
ogni quanto insorge,
la quantità di sangue presente nelle feci.

Il paziente dovrà descrivere anche l’aspetto cromatico delle striature di sangue, dettaglio che aiuta a risalire all’origine di partenza del tratto gastrointestinale, superiore se sangue scuro o inferiore se sangue chiaro.

L’anamnesi serve anche a capire le condizioni generali del paziente, la possibile concomitanza con altri sintomi, quali dolore addominale e calo ponderale e a conoscere i farmaci assunti in caso di terapia, ponendo attenzione ai farmaci anticoagulanti.

Esame obiettivo per l'ematochezia

L’esame obiettivo del paziente comincia nella maggior parte dei casi con la rilevazione dei parametri vitali maggiori, facendo attenzione a un’eventuale pressione sanguigna troppo bassa o a una frequenza respiratoria elevata, che possono far presagire una instabilità emodinamica di fondo.

In seguito il medico procede con un’ispezione accurata della regione addominale con la palpazione per rilevare:

segni di dolorabilità,
presenza di masse,
segni di cirrosi.

L’esame prosegue con l’ispezione del perineo, dove il medico accerta la presenza di prolassi emorroidari, quali trombosi, ragadi o masse sporgenti nell’ano mentre il paziente è poggiato sul fianco sinistro.

Per concludere si passa all’esame rettale per cercare eventuali pliche cutanee sporgenti, fessure o altre anomalie che possano sporgere dallo sfintere anale esterno. Le masse e le emorroidi interne sono usualmente descritte ricorrendo un esame rettale digitale. [1],[2]

Esami di laboratorio per il sangue nelle feci

In presenza di sospetta ematochezia, il medico può prescrivere vari esami di laboratorio per determinare la causa sottostante al sintomo.

Ecco alcuni dei test di laboratorio che possono essere eseguiti:

Emocromo completo (EC): fornisce informazioni sul numero di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine presenti nel sangue. Se l’ematochezia è causata da una perdita significativa di sangue, l’EC può mostrare una diminuzione del numero di globuli rossi (anemia).
Test delle feci per sangue occulto: cerca tracce di sangue nelle feci non visibile ad occhio nudo.
Colture delle feci: accertano la presenza di batteri o parassiti nell’intestino che possono causare infezioni gastrointestinali.
Test per l’infezione da Helicobacter pylori: è un batterio che può causare ulcere gastriche e duodenali.
Test per la celiachia: la celiachia è una malattia autoimmune in cui il consumo di glutine causa danni all’intestino tenue.
Test della coagulazione: (PT e PTT): valutano la coagulazione del sangue nel suo assieme.

La scelta dei test dipenderà dalle cause sospettate e dalla storia medica del paziente che aiuteranno il medico nella scelta del trattamento. [1],[2]

Esami strumentali per il sangue nelle feci

Ecco alcuni degli esami strumentali che possono essere eseguiti per determinare la causa dell’ematochezia:

Colonscopia: è un esame endoscopico che consente di visualizzare l’intestino crasso attraverso un tubo sottile e flessibile con una telecamera che si inserisce nell’ano. Questo esame può individuare lesioni nell’intestino crasso, come polipi, tumori, lesioni infiammatorie, ulcere o sanguinamento.
Sigmoidoscopia: è simile alla colonscopia ma si concentra solo sulla parte inferiore del colon, chiamato sigma. Questo esame può essere utile per individuare lesioni localizzate nella parte inferiore dell’intestino crasso, come emorroidi, ragadi anali o lesioni infiammatorie.
Gastroscopia (EGDS): è un esame endoscopico che consente di visualizzare l’esofago, lo stomaco e la parte superiore dell’intestino tenue. Si effettua con un tubo sottile e flessibile con una telecamera e fibre ottiche, inserito dalla bocca attraverso l’esofago e si procede verso lo stomaco. Attraverso questo esame si possono individuare lesioni nella parte superiore del tratto gastrointestinale, come ulcere gastriche o duodenali o tumori.
Imaging a risonanza magnetica o tomografia computerizzata: possono essere utilizzati per visualizzare l’intestino crasso o altri organi interni e individuare lesioni o anomalie nell’intestino crasso o in altre parti del tratto gastrointestinale.
Enema o clisma opaco: è un esame radiologico che si effettua introducendo un liquido di contrasto nell’intestino crasso tramite l’ano per visualizzare eventuali lesioni.

Gestione e trattamento dell’ematochezia

Il trattamento dell’ematochezia dipende dalla patologia che causa il sanguinamento.

Ecco alcune patologie più comuni che causano il sangue nelle feci e il loro conseguente trattamento:

Ulcere gastriche o duodenali: possono essere trattate con l’assunzione di farmaci che riducono la produzione di acido gastrico, come gli inibitori della pompa protonica, gli antagonisti dei recettori H2 o i protettori della mucosa gastrica. Se la causa dell’ulcera è l’infezione da Helicobacter pylori, possono essere prescritti antibiotici.
Emorroidi: il trattamento per le emorroidi può includere farmaci che alleviano il dolore e l’infiammazione, in genere ad uso topico, come creme a base di anti-infiammatori o corticosteroidi o con farmaci che migliorano la circolazione sanguigna nell’area.
Tumori intestinali: il trattamento dipenderà dalla gravità e dal tipo del tumore ma può includere la rimozione chirurgica del tumore, la radioterapia o la chemioterapia.
Infezioni gastrointestinali: anche qui il trattamento dipende dal tipo di infezione ma possono essere prescritti antibiotici per le infezioni batteriche, mentre le infezioni virali di solito si risolvono da sole.

Farmaci antinfiammatori

I farmaci antinfiammatori sono utilizzati per ridurre l’infiammazione nell’intestino e prevenire il sanguinamento. Possono essere prescritti per il trattamento di patologie come le malattie infiammatorie dell’intestino o altre malattie che causano infiammazione dell’intestino.

Per curare l’ematochezia ci sono vari farmaci antinfiammatori tra cui:

Aminosalicilati: come la mesalazina, la sulfasalazina e l’olsalazina che si usano per trattare infiammazioni come la colite ulcerosa o la malattia di Crohn per ridurre il rischio di sanguinamento.
Corticosteroidi: come la prednisone e la budesonide sono usati per ridurre l’infiammazione dell’intestino in fase acuta. Possono essere somministrati per via orale o in forma di supposte o clisteri.
Immunosoppressori: come l’azatioprina, il metotrexato e la ciclosporina sono utilizzati per sopprimere il sistema immunitario e ridurre l’infiammazione nell’intestino.
Biologici: questo tipo di farmaci come l’infliximab, l’adalimumab e il vedolizumab funzionano bloccando le molecole infiammatorie nell’intestino. Possono essere somministrati per via endovenosa o sottocutanea.

I farmaci antinfiammatori possono causare effetti collaterali, come nausea, diarrea, mal di testa e aumentato rischio di infezioni.

Terapia endoscopica

Questo tipo di trattamento viene utilizzato per gestire l’ematochezia causata da lesioni o anomalie nell’intestino.

Si effettua tramite un endoscopio, un tubo flessibile con telecamera che viene inserito nell’ano e fatto avanzare nell’intestino. Ci sono varie tecniche di terapia endoscopica per il sanguinamento delle feci:

Scleroterapia: viene utilizzato per le lesioni vascolari come le emorroidi o le varici. Viene iniettato un agente sclerosante nella lesione per sigillare il vaso ed evitare il sanguinamento.
Ablazione con plasma: con un dispositivo endoscopico che utilizza energia a plasma viene rimosso il tessuto anomalo dell’intestino che causa il sanguinamento.
Legatura elastica: questo trattamento viene utilizzato per le emorroidi sanguinanti. Durante la legatura elastica, viene applicato un anello elastico intorno alla base delle emorroidi, interrompendo il flusso sanguigno alla lesione e causando la sua caduta naturale.
Coagulazione con sonda: attraverso una sonda endoscopica che produce calore sulla lesione si coagulano i vasi bloccando il sanguinamento.
Resezione endoscopica: questo trattamento consiste nella rimozione del tessuto anomalo.

Trasfusione di sangue

Se l’ematochezia è causata da una significativa perdita di sangue può essere necessaria una trasfusione per ripristinare il volume di sangue e prevenire l’anemia.

Alcune delle condizioni che possono richiedere una trasfusione di sangue includono:

Traumi: gravi lesioni o traumi possono provocare un’ingente perdita di sangue mettendo a rischio la vita del paziente.
Ulcere gastrointestinali: in alcuni casi possono provocare una grande perdita di sangue.
Tumori intestinali: anche in questo caso per prevenire l’anemia può essere necessaria una trasfusione di sangue a causa della considerevole perdita di sangue.
Malattie infiammatorie dell’intestino: come la colite ulcerosa o la malattia di Crohn a volte possono comportare una considerevole perdita di sangue.

Il sangue donato viene:

prelevato da una banca del sangue,
testato per verificare la compatibilità con il paziente,
infuso attraverso una linea endovenosa.

Dopo la trasfusione, il paziente viene monitorato per eventuali reazioni avverse. Non mancano i rischi tra cui infezioni trasmissibili attraverso il sangue o reazioni allergiche.

Terapia Chirurgica del sanguinamento nelle feci

Tra le cause dell’ematochezia che richiedono la rimozione chirurgica, troviamo:

Tumori intestinali: l’intervento chirurgico può essere necessario per rimuovere il tumore.
Diverticoli intestinali: in questo caso può essere necessaria la rimozione della porzione di intestino che contiene il diverticolo.
Colite ulcerosa o morbo di Crohn: in alcuni casi l’intervento è necessario per rimuovere le parti danneggiate dell’intestino.
Emorroidi: se le emorroidi causano un’emorragia significativa e non rispondono ai trattamenti medici, può essere necessario rimuoverle.

L’intervento chirurgico può essere eseguito utilizzando tecniche chirurgiche tradizionali o tecniche chirurgiche meno invasive, come la laparoscopia o la chirurgia robotica. La scelta dipenderà dalla patologia e dalle condizioni del paziente.

La chirurgia comporta alcuni rischi, come infezioni, emorragie e complicazioni legate all’anestesia.

Conclusioni

L’ematochezia, o sanguinamento rettale, è un sintomo comune nella popolazione generale ma solo un terzo dei pazienti che presentano questo sintomo approfondisce la condizione recandosi dal medico.

Nei casi in cui il sanguinamento rettale sia piuttosto evidente è opportuno richiedere una tempestiva valutazione da parte del chirurgo.

Bibliografia: fonti e note

[1] Okolicsany L., Roncoroni L., Core Curriculum-Gastroenterologia. Mcgraw-Hill, 2011.

[2] Sabry AO, Sood T. Rectal Bleeding.

[3] Eslick GD, Kalantar JS, Talley NJ. Rectal bleeding: epidemiology, associated risk factors, and health care seeking behaviour: a population-based study.

[4] Ellis BG, Thompson MR. Factors identifying higher risk rectal bleeding in general practice.