Qual è il vero limite del sistema?

Qual è il vero limite del sistema?

Abbiamo già anticipato giorni addietro come l’epidemia di Coronavirus avrebbe messo a seria prova le risorse sanitarie (VEDI) : ma c’è un limite al sistema e, se sì, qual è e da cosa è determinato?

Le risorse che possiamo approntare sono aumentabili oppure ci sarà un vero limite alla capacità del sistema di supportare i nostri malati?

Se c’è un vero limite oltre il quale non ci possiamo permettere di andare, quali decisioni dovremo prendere di conseguenza?

 

Il numero di malati critici

Il problema che ci sta creando il Coronavirus è il grande numero di malati critici (VEDI) nei confronti dei malati totali: laddove l’influenza, ad esempio, (VEDI), determina un gran numero di ammalati non gravi, (di tipo B, per intenderci – vedi articolo), il Coronavirus invece determina un gran numero di malati critici in confronto agli infetti totali, circa il 10%.

Questo significa il sistema sanitario deve assistere un gran numero di malati critici e abbiamo già visto che i numeri sono in continuo aumento (VEDI).

 

I malati critici richiedono supporto ventilatorio intensivo

Per comprendere quale possa essere il vero limite delle risorse, ricordiamo come avviene il supporto ventilatorio dei malati critici con insufficienza respiratoria.

Essi richiedono di essere assistiti da un medico di terapia intensiva che sia esperto nella gestione ventilatoria avanzata e da infermieri esperti di rianimazione. Il loro polmone è così infiammato e rigido che l’aria non entra dentro facilmente, occorre spingerla all’interno con dei macchinari molto sofisticati, che si chiamano VENTILATORI MECCANICI. Un vero gioiello di tecnologia, nulla a che vedere con i macchinari di ventilazione che vedevamo nei film di anestesia di qualche decina di anni fa.

I ventilatori meccanici moderni consentono di impostare perfettamente i parametri di ventilazione adeguandoli alla situazione del malato e fornendo sempre la stessa quantità di aria alla giusta pressione e al giusto volume. E’ molto difficile impostare un ventilatore meccanico per ventilare un polmone molto rigido di un malato con la polmonite. Tuttavia, una volta impostato, non occorre modificarlo così spesso e il medico intensivista può dedicarsi alla impostazione dei parametri per il malato successivo.

 

Di quanto aumentare le risorse?

Il gran numero di malati critici in arrivo richiede di aumentare i posti letto di terapia intensiva. Di quanto? Beh, abbiamo già cercato di fare dei calcoli in base agli scenari potenziali:

Certamente gli scenari cambieranno in base alla quantità di infetti e di malati critici. Diciamo che gli attuali posti letto in terapia intensiva sono circa 5000, mentre la nostra stima indica che con il ritmo attuale dei contagi già per aprile potrebbero essere necessari altri 2000 posti letto di terapia intensiva per un totale di 7000 almeno. Ma è solo l’inizio. Già a partire dal 29 febbraio le regioni Veneto e Lombardia si sono affrettate a dare indicazioni per definire quale sia la caratteristica MINIMA per definire un posto letto di natura “intensiva”, nell’ottica di potenziarne il numero senza doverne ridurre la qualità.

Cosa occorre per aumentare i posti letto nelle terapie intensive?

  • Occorrono più medici anestesisti
  • Occorrono più infermieri esperti in terapia intensiva
  • Occorre più personale di supporto
  • Occorrono più materiali, specialmente i ventilatori meccanici.

 

Come aumentare le risorse?

Vediamo la situazione attuale e dove possiamo recuperare ulteriore personale.

  1. ANESTESISTI: i medici specialisti in anestesia e rianimazione sono già tutti operativi, non ce ne sono più. C’è già carenza di centinaia di anestesisti in condizioni normali in tutta Italia, figuriamoci ora. Abbiamo tre soluzioni parziali:
    1. SOLUZIONE A – reclutare gli specializzandi, oltre che degli ultimi anni, anche dei primi anni. Non è ottimale
    2. SOLUZIONE B – diminuire il rapporto tra medici e pazienti: cioè anzichè mettere un medico ogni 6-10 pazienti, metterne uno ogni 20 o ogni 30. Col risultato di diminuire fortemente la qualità, non potersi dedicare perfettamente a ciascun malato, ma dando almeno ad ogni malato critico la possibilità di essere trattato e valutato, per lo meno ogni tanto, da un medico esperto.
    3. SOLUZIONE C – recuperare anestesisti da altre attività non essenziali, come l’attività di sala operatoria non urgente. Così facendo probabilmente potremmo aumentare il numero degli anestesisti di circa un 20-40%. Però a scapito del blocco totale degli interventi operatori programmati, lasciandoli solo agli interventi urgenti.
  2. INFERMIERI ESPERTI: l’esperienza non è qualcosa che si crea in poco tempo. Non è facile reclutarne una maggiore quantità.
    1. SOLUZIONE A – L’unico personale abbastanza esperto di area critica reclutabile è in sala operatoria. Vale una regola simile a quella che abbiamo discusso per gli anestesisti. Potremmo sicuramente destinare ulteriore personale recuperandolo dalle sale operatorie elettive che verrebbero bloccate.
    2. SOLUZIONE B – recuperare personale infermieristico dai reparti e/o dai corsi di laurea del 3 e del 2 anno, mettendo all’opera personale totalmente poco esperto in terapia intensiva e poco formato. Come si dice, qualcosa è sempre meglio che niente.
  3. PERSONALE DI SUPPORTO
    1. SOLUZIONE A – sarebbe recuperabile sempre dalle sale operatorie programmate personale specializzato, oppure
    2. SOLUZIONE B – mettendo all’opera personale non specializzato per le terapie intensive.
  4. VENTILATORI
    1. SOLUZIONE A – si possono recuperare i ventilatori che si utilizzano per le sale operartorie programmate. Più o meno 4-5 in media per ogni ospedale, una decina per gli ospedali più grandi, raddoppiando a occhio il numero dei letti di terapia intensiva con un ventilatore disponibile
    2. SOLUZIONE B —— NON ESISTE. Non si possono recuperare altri ventilatori sul mercato. Chi li ha o chi li produce se li terrà. 

Purtroppo il vero limite dei letti potenziali di terapia intensiva in Italia, fermando tutte le sale operatorie programmate, è probabilmente 10.000, cioè circa il doppio dei letti attualmente disponibili. Faccio fatica a intravvedere delle altre possibilità.

Oltre a questo numero, ci sono scenari a cui non voglio nemmeno pensare come medico. Ad esempio VENTILARE I PAZIENTI A MANO CON PALLONE AMBU – e quindi premere con forza con le mani, costantemente, l’aria dentro i polmoni del malato (e in tal caso probabilmente ci si dovrebbe organizzare anche con il supporto di personale aggiuntivo, forse non sanitario, per esempio dei parenti)

Già si sta discutendo nei comitati etici degli ospedali quali saranno eventualmente i criteri scientifici e decisionali per definire chi avrà la chance del posto letto in terapia intensiva o un ventilatore e chi avrà quello che si può: età, altre patologie concomitanti? Etc.

Aggiungiamo, a completezza del quadro, altri pareri autorevoli:

 

Per scongiurare questi scenari l’unico modo è ridurre il contagio, imparare dalla Cina e fermare il paese come hanno fatto loro per tutto il tempo che sarà necessario (VEDI).

 

Med4Care Marco De Nardin

Dott. Marco De Nardin

Per approfondire: 

Questo articolo ha 9 commenti.

  1. Fosco Loregian

    Salve, l’asma (indotta da allergia alimentare) mette a rischio di maggiori complicanze in caso di infezione da questo virus? Questa informazione non sembra trovarsi da nessuna parte.

    1. Sicuramente chi ha una patologia pregressa, in particolare del polmone, rientra tra i soggetti a maggior rischio rispetto agli altri.

  2. Massimo Maria Ferranti

    Vi ringrazio per l’articolo chiarissimo anche per chi come me, medico non è.
    Credo quindi che il vero problema sarà trovare le persone competenti e addestrate alla terapia intensiva e non le strutture o i letti che sono negli ultimi 10 anni stati dismessi.
    Il problema è grosso e quindi a chi possiamo rivolgerci? Chi ci potrà aiutare?
    Attendo vs prossime comunicazioni
    Cordialità
    Massimo Maria Ferranti

    1. Forse non siamo stati abbastanza chiari. Il personale, in un modo o nell’altro, si trova. Quello che non si può trovare sono i ventilatori. Per quello se i dati si mantengono stabili rispetto alle previsioni matematiche e le misure adottate rimangono le stesse, si intravvede il rischio che non sia disponibile un ventilatore per tutti i critici.

  3. Abia

    Vari giornalisti hanno parlato dell’acquisto da parte della regione Lombardia di caschi Cpap per ridurre il numero di malti di coronavirus che avranno bisogno della terapia intensiva. Il ricorso a questi sistemi e alla NIV ha realmente possibilità di successo per fronteggiare l’emergenza che presumibilmente abbiamo davanti?

    1. Per quanto riguarda i dati preliminari forniti a voce dai colleghi, la NIV pare totalmente inefficace e tutti i pazienti che hanno iniziato la NIV sono stati successivamente intubati, forse ritardando l’utilizzo di metodi di ventilazione più efficaci. Teniamo conto che la NIV comunque occupa un ventilatore per cui non aiuta a curare più malati. Diverso è il caso della CPAP dove potenzialmente alcuni malati potrebbero giovarsene senza dover ricorrere a metodiche invasive e per lo più non occupando un ventilatore, dato che la CPAP utilizza solo ossigeno e/o aria compressa per l’utilizzo.

  4. Lara Costa

    Buongiorno Dottore. La ringrazio tanto e ringrazio i suoi colleghi compresa Samantha. Le porgo una domanda. Mio figlio anni 8. È un pluriallergico. Inoltre a 5 anni è stato indagato per una miosite postinfluenzale. Cpk rimasto a 280 circa. Con la biopsia una modestissima percentuale in meno di distrofina. Io controllata non sono portatrice. Quindi dimesso con cpkemia muscolo rispondente. Detto ciò stagionalmente prende aerius e fluspiral. In merito al coronavirus rischierebbe una risposta più importante rispetto all’attuale valutazione su età pediatrica. Siete a conoscenza di qualcosa di diverso rispetto a ciò che dicono. Ringrazio se mi potete rispondere poiché noi usciamo all’aria ma io purtroppo lavoro in ospedale.

    1. Salve Lara. Sicuramente suo figlio essendo portatore di due malattie (la poliallergia – quindi iperreattività bronchiale – e la miosite) è più a rischio degli altri bambini di sviluppare una forma più severa. Questa è una mia valutazione basata sul buon senso. Tuttavia non vi sono ancora dati disponibili in tal senso perchè non esiste statistica su bambini con patologie pregresse e l’aumento del loro rischio. Se continuerà questo trend con un grande rischio diffuso di contrarre l’infezione, può valutare l’opzione, come è stato fatto in Cina, di separare gli ambienti di casa tra lei e il bambino per ridurre il rischio di contagiarlo.

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