L’hantavirus è un agente patogeno che la maggior parte dei medici italiani incontra raramente nella propria pratica clinica, ma che merita di essere conosciuto bene per una ragione precisa: quando si presenta, lo fa rapidamente, in modo devastante, e con un aspetto iniziale che può trarre in inganno. La sindrome cardiopolmonare da hantavirus si può presentare in due forme, la HPS o, nella forma più grave, HCPS (Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome) ed è una malattia zoonotica trasmessa da roditori selvatici che evolve in pochi giorni verso un’insufficienza respiratoria acuta grave e uno shock cardiogeno, con una mortalità che oscilla tra il 30 e il 40%.

In Italia i casi sono eccezionali, ma in Europa esistono serbatoi naturali del virus — soprattutto nelle aree rurali di Scandinavia, Germania, Finlandia e Balcani — e la frequenza dei viaggi rende questo patogeno rilevante anche per il clinico italiano. Soprattutto: la sua manifestazione polmonare è una forma di ARDS a progressione particolarmente rapida, e va inserita nel differenziale di qualsiasi polmonite bilaterale fulminante in un paziente con esposizione rurale recente.

Cos’è l’hantavirus e come si trasmette

L’hantavirus appartiene alla famiglia Hantaviridae, un gruppo di virus a RNA a singolo filamento negativo. Non è un unico virus ma una famiglia di oltre 50 specie diverse, ciascuna associata a un roditore serbatoio specifico — un legame evolutivo antico e stretto, per cui ogni variante virale circola quasi esclusivamente nella propria specie ospite.

La trasmissione all’uomo avviene quasi sempre per via inalatoria: il roditore infetto elimina continuamente il virus nelle urine, nelle feci e nella saliva, che si essiccano nell’ambiente e formano aerosol di particelle infette. L’esposizione avviene tipicamente in ambienti chiusi contaminati — fienili, cantine, capanne, magazzini rurali — soprattutto durante operazioni di pulizia che sollevano polvere. Non è necessario il contatto diretto con l’animale: respirare l’aria di un ambiente contaminato è sufficiente.

La trasmissione interumana è eccezionale e documentata solo per alcune varianti sudamericane, in particolare il virus Andes in Argentina e Cile. Per tutte le altre varianti, comprese quelle europee, ogni caso umano è un evento indipendente, senza catena di contagio.

Due malattie diverse: HFRS e HCPS

L’hantavirus non causa una sola malattia. A seconda della variante virale e della geografia, produce due sindromi clinicamente distinte che condividono il vettore ma differiscono profondamente nella fisiopatologia e nell’organo bersaglio.

HFRS — Febbre emorragica con sindrome renale (Europa e Asia)

La forma europea e asiatica dell’infezione da hantavirus è la HFRS (Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome). In Europa è causata principalmente dal virus Puumala (serbatoio: arvicola rossastra, Myodes glareolus) in Scandinavia e Russia, e dal virus Dobrava nei Balcani. Il bersaglio principale è il rene: il paziente sviluppa una nefrite acuta con proteinuria, insufficienza renale, piastrinopenia e, nelle forme gravi, manifestazioni emorragiche. La mortalità è generalmente inferiore al 5% per la variante Puumala, ma può raggiungere il 10-12% per Dobrava.

HCPS — Sindrome cardiopolmonare (Americhe)

La forma americana è radicalmente diversa e molto più letale. Il virus Sin Nombre (serbatoio: topo cervo, Peromyscus maniculatus) negli Stati Uniti e Canada, e il virus Andes in Sudamerica, attaccano l’endotelio polmonare e miocardico producendo un quadro di edema polmonare non cardiogeno fulminante con shock cardiogeno associato. È questa la forma che i rianimatori temono di più: la mortalità è del 30-40%, e la progressione dall’esordio alla crisi respiratoria può avvenire nell’arco di 24-48 ore.

Sintomi e decorso clinico

Il decorso della sindrome polmonare, ovvero dell’HCPS, si articola in tre fasi temporalmente distinte, ciascuna con caratteristiche cliniche ben definite. Riconoscere la transizione tra la fase prodromica e la fase cardio-polmonare è l’elemento critico che può fare la differenza tra la sopravvivenza e la morte.

Fase prodromica (giorni 3–5)

L’esordio è aspecifico e ingannevolmente simile a una sindrome influenzale: febbre elevata (38–40°C), mialgie intense — spesso lombari e delle cosce — cefalea, brividi, astenia marcata. Nausea, vomito e dolore addominale sono frequenti, il che può orientare erroneamente verso una diagnosi gastroenterologica. Non c’è tosse, non ci sono segni respiratori, non c’è rash. In questa fase il paziente non sembra un paziente di terapia intensiva.

Fase cardio-polmonare (giorni 5–10)

La transizione avviene bruscamente. Nell’arco di ore compare dispnea ingravescente, tosse secca, e la radiografia del torace mostra opacità bilaterali interstiziali che evolvono rapidamente verso un quadro di edema polmonare diffuso. La saturazione di ossigeno precipita. Contemporaneamente, il virus causa una disfunzione miocardica diretta: la gittata cardiaca si riduce nonostante il cuore non sia anatomicamente malato — è un’inotropia depressa da danno endoteliale e infiammatorio, non da ischemia. Il risultato è uno shock cardiogeno a bassa portata sovrapposto a un’ARDS rapidamente progressiva: la combinazione più letale in terapia intensiva.

In questa fase il paziente richiede intubazione e ventilazione meccanica urgente nella grande maggioranza dei casi.

Fase di recupero (da 7–10 giorni in poi)

I pazienti che superano la fase critica entrano in una fase di diuresi abbondante — segno di riassorbimento dell’edema — e di progressivo recupero della funzione cardiopolmonare. Il recupero è in genere completo nei sopravvissuti, senza le sequele fibrotiche che caratterizzano altre forme di ARDS. Questo perché il danno endoteliale, una volta superata la fase acuta, tende a risolversi senza cicatrice.

Diagnosi

La diagnosi di HCPS è prevalentemente sierologica. Il test di riferimento è la ricerca di IgM anti-hantavirus su siero: gli anticorpi IgM compaiono precocemente, già entro i primi giorni di malattia, e la loro positività in un paziente con il quadro clinico compatibile è diagnostica.

La PCR su sangue intero o su campioni respiratori è utile nelle fasi precoci prima della sieroconversione, ma la sensibilità cala rapidamente nella seconda settimana di malattia. Nei casi dubbi, entrambi i test si integrano.

Il dato clinico-laboratoristico che deve alzare immediatamente il sospetto diagnostico è la combinazione di trombocitopenia marcata (spesso < 100.000/µL), linfociti immunoblastici allo striscio periferico, emoconcentrazione (ematocrito elevato per riduzione del volume plasmatico) e ipossiemia ingravescente in assenza di causa cardiaca identificabile. Questa costellazione in un paziente con esposizione rurale deve far pensare subito all’hantavirus.

Nella mia pratica clinica occorre sempre ricordare che una polmonite bilaterale a progressione molto rapida in un paziente che riferisce esposizione a roditori o lavoro in ambienti rurali chiusi — soprattutto se la presentazione iniziale era febbrile aspecifica — entra sempre nel differenziale, anche in Italia. La probabilità è bassa, ma le conseguenze di un ritardo diagnostico sono gravi.

Trattamento

Non esiste un trattamento antivirale efficace consolidato per l’HCPS. Il trattamento è fondamentalmente intensivistico, mirato a supportare le funzioni vitali mentre il virus fa il suo corso.

La ventilazione meccanica protettiva — volumi correnti bassi, PEEP adeguata — è il cardine del supporto respiratorio, con lo stesso approccio usato nell’ARDS da altre cause. La gestione dello shock cardiogeno richiede una titolazione attenta dei vasopressori (noradrenalina in prima linea) e degli inotropi, evitando il sovraccarico di fluidi che aggraverebbe l’edema polmonare già presente.

Nei casi più gravi — shock refrattario nonostante terapia massimale — l’ECMO veno-arterioso (VA-ECMO) può essere considerato come trattamento di salvataggio. A differenza dell’ARDS da sepsi dove si usa l’ECMO veno-venoso (per supporto respiratorio puro), nella HCPS la componente cardiogena richiede un supporto anche circolatorio: l’ECMO veno-arterioso sostituisce temporaneamente sia la funzione cardiaca che quella polmonare. Serie di casi e registri pubblicati confermano sopravvivenze del 70-80% nei pazienti che ricevono ECMO precocemente rispetto a mortalità dell’ordine del 50-60% nei casi di shock refrattario non supportati.

La ribavirina — antivirale usato in alcune febbri emorragiche da arenavirus — ha dimostrato efficacia in vitro contro l’hantavirus e in trials sull’HFRS renale, ma non ha mostrato beneficio clinico documentato nell’HCPS in studi controllati. Il suo utilizzo nell’HCPS rimane controverso e non è raccomandato in modo routinario dalle linee guida internazionali.

Prevenzione

In assenza di un vaccino disponibile in Europa, la prevenzione è esclusivamente comportamentale. Le misure raccomandate si applicano soprattutto a chi lavora o soggiorna in ambienti rurali potenzialmente contaminati da roditori.

Prima di pulire ambienti chiusi a lungo non frequentati — fienili, cantine, case di campagna, capanne — è essenziale areare abbondantemente per almeno 30 minuti, bagnare le superfici e i materiali contaminati con soluzione disinfettante (candeggina diluita al 10%) prima di spostare qualsiasi materiale, e utilizzare mascherina FFP2 o FFP3 durante le operazioni. La polvere solleva particelle virali: non si deve mai spazzare a secco.

Il controllo dei roditori intorno alle abitazioni — eliminazione di fonti di cibo, sigillatura di fessure e aperture, trappole — riduce la densità del serbatoio animale e quindi la probabilità di contaminazione ambientale.

Per i viaggiatori diretti in aree endemiche (Svezia, Finlandia, zone rurali dei Balcani), i Centri di Medicina dei Viaggi italiani forniscono informazioni aggiornate sulle misure di precauzione.

Prognosi e mortalità

La mortalità dell’HCPS è del 30-40% nei dati storici nordamericani, con variazioni significative legate alla tempestività della diagnosi, alla disponibilità di un centro con ECMO e all’esperienza del team di terapia intensiva. I pazienti che raggiungono un centro terziario competente e vengono intubati e supportati prima che lo shock cardiogeno diventi refrattario hanno prognosi significativamente migliore.

Il dato che sorprende positivamente è la qualità del recupero nei sopravvissuti: a differenza di altre forme di ARDS prolungate, l’HCPS lascia raramente sequele polmonari permanenti. Il danno endoteliale, una volta risolto il quadro acuto, si ripara senza fibrosi significativa nella grande maggioranza dei casi. I pazienti che escono dalla terapia intensiva guariscono.

Riferimenti

López R., Mertz G.J., Vial P.A. — What intensivists need to know about hantavirus cardiopulmonary syndrome. Intensive Care Medicine, 2026. [Open access]