IL SISTEMA TNM per la stadiazione dei tumori: come funziona e a cosa serve

Storia della classificazione TNM

La classificazione dei tumori TNM (Tumor – Nodes – Metastasis) è stata proposta negli anni Quaranta dal professor Pierre Denoix.

Parallelamente la UICC (Union for International Cancer Control) istituì un comitato speciale per la Classificazione dello Stadio Clinico, del quale il professor Denoix divenne presidente.

Poco dopo, altre associazioni come la Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO) e il Comitato Misto Americano sul Cancro (AJCC) hanno iniziato a stabilire dei criteri per classificare determinate patologie neoplastiche.

Nel tempo queste tre associazioni hanno uniformato tali criteri e sono giunte ad un accordo, per cui ad oggi sono responsabili dell’aggiornamento delle linee guida della classificazione TNM. 

Scopo della classificazione TNM

Il sistema di stadiazione TNM nasce per rispondere all’esigenza di un metodo standardizzato tramite il quale fosse possibile definire le caratteristiche di una patologia cancerosa.

Obiettivi della classificazione TNM per le neoplasie

In particolare gli obiettivi di questo sistema, ormai diffuso a livello internazionale, sono: 

• agevolare la comunicazione tra professionisti, tramite l’utilizzo di parametri di valutazione standardizzati e un linguaggio universalmente comprensibile; 
• contribuire a descrivere una diagnosi e definire una prognosi, facilitando l’analisi del quadro clinico del paziente e consentendone il confronto con casi simili; 
• individuare la terapia più idonea e valutarne l’esito su base individuale e collettiva, effettuando raffronto con altri casi; 
• contribuire in generale alla ricerca di base e clinica e a elaborare statistiche per l’aggiornamento di tecniche diagnostiche e protocolli terapeutici. 

In particolare il sistema TNM valuta:

• lo stadio di un cancro, ovvero le dimensioni dello stesso
• il grado di diffusione a livello dei linfonodi
• la presenza di eventuali metastasi nell’organismo, originatesi dal tumore primario.

Da non confondere con il grado, che invece indica il grado di differenziazione cellulare, cioè quanto le cellule e il tessuto tumorale risultano alterati patologico rispetto a una condizione sana. È un indicatore dell’aggressività del tumore e della possibilità di diffusione, e può essere determinato solo tramite biopsia seguita da esame istopatologico sul campione. 

Il sistema di stadiazione TNM è applicabile a una grande varietà di neoplasie che presentano masse tumorali solide, esclusi dunque linfomi, mielomi, tumori ematologici e casi pediatrici particolari.

Esistono altri sistemi di stadiazione adatti alla valutazione di tipologie specifiche di cancro. In generale, questi sistemi forniscono informazioni riguardo: 

• le dimensioni della massa tumorale; 
• l’ubicazione del tumore primario nell’organismo; 
• il potenziale coinvolgimento di linfonodi; 
• l’eventuale presenza di metastasi; 
• il grado di differenziazione cellulare. 

Come funziona il sistema di stadiazione TNM 

È necessario ricordare che lo stadio di un tumore viene definito da un insieme di parametri: T, N, e M ne costituiscono solamente alcuni e devono essere elaborati assieme ad altri dati ed elementi relativi al caso specifico.  

I tre parametri fondamentali del sistema TNM

La classificazione TNM valuta tre elementi, definiti dalle stesse lettere che ne compongono il nome, che sono i parametri anatomici: 

• T: dimensione del tumore solido primario e grado d’infiltrazione nei tessuti circostanti. Questo parametro misura la grandezza del tumore e può andare da 0 = tumore non presente, a 1 per i tumori più piccoli, fino a 4 per quelli più grandi (T0, T1, T2, T3 e T4). TX indica che non è stato possibile effettuare la misurazione; Tis significa “in situ”, ovvero un tumore localizzato che non mostra alcun segno di diffusione.
• N: assenza o presenza di metastasi o coinvolgimento dei linfonodi regionali. Le cellule tumorali possono migrare attraverso il sistema di drenaggio linfatico che circonda la sede primaria del cancro: se si fermano nei vasi, generano delle metastasi definite in transito e satellite; in seguito, possono stanziarsi e infiltrare il linfonodo, tendenzialmente quello più vicino alla massa primaria, detto linfonodo sentinella. Se N è pari a 0, allora non c’è stata alcuna infiltrazione; viceversa, maggiore è il numero associato alla lettera N, maggiore sarà il numero di linfonodi regionali coinvolti (N1, N2, N3, ecc); NX indica che non è stato possibile valutare il coinvolgimento linfonodale.
• M: assenza o presenza di metastasi lontane (non regionali) dalla sede del tumore primario. Se pari a 0, non ci sono metastasi in altre sedi; viceversa 1 indica la presenza di metastasi (M0 o M1, a volte indicato anche come M- o M+). MX indica che non è stato possibile effettuare la valutazione. Le micrometastasi sono metastasi presenti in un linfonodo ma evidenziabili solo tramite una biopsia per via delle dimensioni ridotte. Le macrometastasi invece sono grandi a sufficienza per essere rilevate tramite palpazione durante una visita ambulatoriale. 

Parametri e lettere aggiuntivi e descrittivi nel sistema TNM

Il sistema TNM a sua volta comprende due classificazioni che tengono in considerazione il fattore temporale, ovvero il momento in cui viene accertato lo stadio della lesione tumorale maligna: 

• classificazione clinica (TNM o cTNM), che prevede l’uso degli esiti di analisi di laboratorio, test di diagnostica per immagini (ecografia, raggi X, TC, risonanza magnetica e PET), biopsie o indagini endoscopiche per raccogliere il maggior numero possibile d’informazioni in base alle quali pianificare la terapia mirata. Tendenzialmente, quando si parla di “sistema TNM”, nello specifico ci si riferisce al sistema cTNM; 
• classificazione patologica (pTNM), che include ulteriori dati alla luce dell’esame istopatologico post intervento chirurgico, che prevede l’asportazione della massa tumorale primaria (effettuabile solamente se il paziente è idoneo). Questo è utile per definire una terapia adiuvante post-operatoria e il follow-up del paziente. 

Queste due classificazioni generiche possono prevedere ulteriori casistiche che vengono illustrate tramite l’utilizzo di descrittori aggiuntivi: 

• alla cTNM o alla pTNM può essere aggiunto il prefisso y (ycTNM e ypTNM) nel caso in cui il paziente sia stato sottoposto a una terapia neoadiuvante, ovvero un trattamento farmacologico o radioterapia prima della resezione della massa tumorale; 
• il prefisso r (rTNM o rpTNM) indica che l’analisi dello stadio fa riferimento ad una recidiva che si è manifestata nel paziente; 
• il prefisso a (aTNM) indica che la valutazione è stata effettuata per la prima volta in sede di autopsia; 
• m indica la presenza di tumori multipli nello stesso organo; 
• X indica che non è stato possibile effettuare una valutazione o non sono disponibili dati riguardo alla condizione del paziente prima dell’inizio della terapia. 

A queste classificazioni possono essere affiancati altri descrittori aggiuntivi organo-specifici: ad esempio, per il cancro al polmone con metastasi (M1), M1a indica che le metastasi sono localizzate solo nel polmone controlaterale, mentre M1b che sono presenti in altri organi. Per il melanoma, per la categoria T è possibile riscontrare le lettere a o b (ad esempio, T1a/b) come indicatori della presenza o meno di lacerazioni. 

Stadi di malattia neoplastica e relazione con la classificazione TNM

Una volta che questi parametri sono stati delineati, è possibile raggrupparli in un sistema di classificazione generale che utilizza numeri romani (I-IV), per cui un numero maggiore rispecchia una gravità crescente della malattia. Questo sistema è utilizzato per raggruppare pazienti che presentano una prognosi simile. In particolare: 

• lo stadio 0 indica la presenza di un carcinoma in situ, ovvero che non ha infiltrato i tessuti circostanti, ma che può evolvere in cancro. Le probabilità di guarigione in questo caso si avvicinano al 100%; 
• lo stadio I è già indice di presenza di cancro, solitamente localizzato solo nell’organo di origine; 
• stadio II prevede un maggiore coinvolgimento dei linfonodi regionali, ma assieme allo stadio I ha solitamente una prognosi favorevole; 
• lo stadio III è associato a un coinvolgimento sempre più ampio dei linfonodi regionali, dunque la prognosi è incerta; 
• lo stadio IV prevede la presenza di metastasi in siti lontani dall’originario ed è considerato uno stadio di malattia avanzato. Per questo, la prognosi è spesso sfavorevole e la terapia non può essere curativa ma palliativa, cioè volta ad aumentare l’aspettativa di vita del paziente e tutelarne la qualità della vita. 

La tabella sottostante presenta una versione semplificata, che quindi può variare in base al caso, della relazione tra questa classificazione e il sistema di stadiazione TNM: 

Origine della tabella: Rosen RD, Sapra A. TNM Classification. 

Prognosi di malattia neoplastica in relazione allo stadio e alla classificazione TNM

È fondamentale evidenziare che la prognosi determinata a partire da questa classificazione generale può variare ampiamente, soprattutto in base alla sede del tumore primario: in sostanza, la prognosi per un cancro allo stadio II in un organo non è automaticamente migliore di quella di un cancro allo stadio IV in un altro.

Infatti anche all’interno della stessa classificazione TNM la sede del tumore primario ha un ruolo decisivo, poiché le caratteristiche anatomiche e funzionali dei tessuti circostanti influenzano il decorso della malattia; ne risultano una serie di casi peculiari e livelli di gravità della malattia e approcci terapeutici differenti. 

All’interno dell’ottava versione della “TNM Classification of Malignant Tumours”, pubblicata dall’UICC nel 2016 e costantemente rivista, è possibile trovare gli ultimi aggiornamenti in materia. 

Dott.ssa Giulia Radighieri, Farmacista

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BIBLIOGRAFIA 

• Brierley, James D., Mary K. Gospodarowicz, and Christian Wittekind, eds. TNM classification of malignant tumours. John Wiley & Sons, 2017. 

SITOGRAFIA 

• Rosen RD, Sapra A. TNM Classification. [Updated 2022 Feb 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553187/ 
• TNM History, Evolution and Milestones – UICC