Il drenaggio toracico è la procedura per svuotare il torace

Medico chirurgo, Anestesista, Rianimatore

Luglio 23, 2022

Il drenaggio toracico: cos’è e quando serve

Che cos’è

Il drenaggio toracico, anche noto come drenaggio pleurico, è una tecnica metodologica invasiva operata in condizioni di emergenza, attraverso la quale si procede a innestare un tubo all’interno del cavo pleurico; questo tubo è raccordato a un sistema a valvola di sola uscita e permette l’evacuazione del materiale biologico (liquido o aria) intrappolato all’interno della cavità pleurica.

Questa manovra, eseguita soprattutto in ambito emergenziale al Pronto Soccorso o nei Reparti di Chirurgia Toracica, consente il pieno ripristino della fisiologica pressione negativa endopleurica, che si attesta, in media, in un intervallo compreso tra – 2 mmHg e – 7 mmHg.

In condizioni di normalità, infatti, all’interno dello spazio virtuale che viene a formarsi tra i due foglietti pleurici, vige una pressione che è costantemente negativa. Questa pressione, che deriva dall’equilibrio tra le forze elastiche di retrazione del polmone e il lavoro muscolare dei muscoli toracici, è fondamentale per la corretta esecuzione degli atti respiratori, soprattutto in espirazione.

Quando, in presenza di condizioni patologiche in atto, acqua o aria tendono ad accumularsi all’interno del cavo pleurico, la pressione negativa endopleurica si altera e il polmone tende a collassare durante l’espirazione, non più sostenuto dall’effetto ventosa della pressione negativa.

Il drenaggio toracico ha il fine, dunque, di permettere in sicurezza l’evacuazione del contenuto endopleurico e di scongiurare gravi complicanze che possono manifestarsi in seguito alla progressiva compromissione della respirazione. [1],[2]

In quali casi si effettua il drenaggio toracico?

Il drenaggio toracico disostruisce il cavo pleurico dalla ritenzione patologica di aria o liquido, che compromette l’ottimale dinamica della respirazione.

Per tale ragione la procedura viene indicata nei casi in cui il fisiologico movimento di scivolamento reciproco tra i due foglietti pleurici viene meno, proprio a causa della presenza di una discreta quantità di materiale interposto tra i due foglietti stessi.

Più nello specifico, il drenaggio pleurico è indicato nei casi di:

Versamento pleurico su base infettiva o infiammatoria;
Versamento pleurico secondario a scompenso cardiaco o cirrosi epatica;
Versamento pleurico secondario a neoplasie primitive o metastasi;
Emotorace, ossia presenza massiva di sangue nel cavo pleurico;
Empiema pleurico, dove si ha la presenza di materiale purulento tra le pleure;
Chilotorace, dovuto a ritenzione di linfa nel cavo pleurico;
Pneumotorace spontaneo o secondario, in cui si assiste alla presenza di aria intrappolata nel cavo pleurico.

È da precisare che, nello pneumotorace iperteso, si utilizza per lo più la tecnica di decompressione con ago a meno che non si tratti di un pneumotorace avvenuto in seguito a trauma, dove in genere la scelta di posizionare un drenaggio toracico è la soluzione più praticata, perché spesso vi è un coesistente emotorace. In questo caso se il tempo lo consente si opta per il drenaggio perché è un tipo di trattamento più conclusivo ed efficace a lungo termine rispetto alla decompressione con ago.

Drenaggio toracico: preparazione paziente, consenso e materiali

Preparazione del paziente e consenso informato

Il drenaggio pleurico costituisce una manovra operativa di natura emergenziale in molti casi, eseguita in regime di emergenza o urgenza al Pronto Soccorso o nei reparti intraospedalieri; per questa ragione, non sempre è possibile informare il paziente della procedura da effettuare prima dell’esecuzione, in quanto si perderebbe del tempo prezioso e il consenso non sarebbe comunque adeguatamente informato potendo soppesare rischi e benefici della manovra. Per questo motivo in tali casi è lo stato di necessità grave del paziente a guidare il medico nella scelta dell’esecuzione di questa procedura.

In altri casi, quando la patologia non ha ancora costituito un’urgenza ma è solo il frutto di un sospetto diagnostico ponderato, ad esempio da un medico pneumologo, possono essere richiesti esami strumentali per valutare il grado e la severità dell’ostruzione endopleurica. Gli esami strumentali più spesso richiesti sono la radiografia diretta del torace in doppia proiezione, l’ecografia toracica e, meno frequentemente, la TC toracica.

Qualora, in seguito alla valutazione, nel reparto di Pneumologia o nel reparto di Chirurgia Toracica, emerga la necessità di sottoporre il paziente alla procedura di drenaggio pleurico, quest’ultimo viene informato della modalità di esecuzione della tecnica, dei suoi vantaggi e del rapporto rischi/benefici. Solo dopo essere stato edotto di tutte le informazioni necessarie, il paziente può sottoscrivere il modulo del consenso informato per l’esecuzione della procedura di drenaggio toracico.

Il materiale utilizzato nella procedura di drenaggio pleurico

L’esecuzione del drenaggio toracico si basa sull’inserimento di un tubo speciale, in genere costituito da materiale siliconato, corredato di un sistema a valvola di sola uscita, che consente l’evacuazione di aria o liquido dal cavo pleurico e previene l’ingresso di aria.

La valvola, che può essere ad acqua o meccanica, è progettata in maniera tale da garantire la rimozione dell’aria o del liquido dal cavo pleurico in uscita ma l’impossibilità per questo materiale di rientrare nel cavo pleurico durante l’inspirazione. La valvola ad acqua presenta un menisco mobile mentre la valvola meccanica (o valvola oscillatoria di Heimlich) si apre durante l’espirazione e si chiude del tutto durante l’inspirazione.

Oltre al tubo e alla sua valvola a senso unico, sono necessari per il posizionamento anche altri materiali come:

Garze sterili
Teli chirurgici
Contenitore di raccolta con capacità almeno pari a due litri
Bisturi monouso sterile
Fili di sutura non riassorbibili
Fiale di anestetico locale.

Durante l’esecuzione della procedura, possono risultare utili strumenti di monitoraggio come il fonendoscopio, il saturimetro e un erogatore dell’ossigeno. [1], [2]

Drenaggio pleurico: la tecnica di posizionamento

Scelta della sede di posizionamento del drenaggio toracico

Di norma le sedi più indicate per il drenaggio toracico si identificano nel IV, V o VI spazio intercostale sulla linea ascellare media o nel II o III spazio intercostale sulla linea emiclaveare.

In condizioni particolari, come durante la gravidanza, o in pazienti con ascite, si deve preferire l’accesso attraverso il IV spazio intercostale sulla linea medio-ascellare; in questi casi, infatti, l’aumento del contenuto intra-addominale eleva il diaframma e si riduce sensibilmente il rischio di perforazione accidentale del diaframma o dell’addome posizionando il drenaggio un po’ più in alto rispetto al consueto. Il IV spazio intercostale si rileva solitamente a livello del capezzolo nell’uomo e in prossimità del solco sotto-mammario nella donna.

Ad oggi il posizionamento ecoguidato o eco-assistito è diventata una tecnica consolidata, che è soppiantata dalla tecnica alla cieca manuale soltanto nelle condizioni di emergenza.

L’esecuzione del drenaggio toracico

Il drenaggio del contenuto presente nella pleura può essere rimosso per gravità o per aspirazione, e in conseguenza di questa scelta cambia una parte del materiale da preparare.

Le diverse fasi della procedura di drenaggio pleurico

Igiene e depilazione dell’emitorace interessato, con liberazione degli indumenti;
Monitoraggio dei parametri vitali come la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la pressione arteriosa e la saturazione arteriosa dell’ossigeno;
Assunzione del paziente della giusta postura: semiseduta con rotazione sul lato opposto all’inserzione del tubo;
Allestimento del set per la toracotomia;
Disinfezione dell’area designata con soluzione disinfettante;
Infiltrazione di anestetico locale nell’area designata;
Inserimento del drenaggio e collegamento al sistema di raccolta;
Medicazione e pulizia.

L’atteggiamento posturale assunto dal paziente durante l’intervento è di fondamentale importanza per la riuscita della procedura e viene stabilito dal medico in ragione dell’obiettivo da raggiungere e delle condizioni globali del paziente;

Per il posizionamento di drenaggio pleurico per contenuto fluido si opta per una sede più bassa possibile e il drenaggio viene spinto se possibile verso indietro e verso il basso, in modo da “pescare” il liquido più in basso possibile nel cavo pleurico.

Se invece il drenaggio è per uno pneumotorace recidivo o resistente si può optare ad utilizzare il secondo spazio, perché l’aria tende ad accumularsi in senso anti-gravitario, perciò verso l’alto.

Prima dell’operazione sono di norma eseguiti esami strumentali o una toracentesi esplorativa per poter scegliere con accuratezza la sede più idonea per l’inserimento del drenaggio (tecnica eco-assistita). Se invece l’assistenza dell’immagine avviene non prima del posizionamento ma proprio durante il posizionamento stesso allora la tecnica è definita eco-guidata.

In genere quando si utilizza un tubo toracico di piccolo diametro, l’operazione risulta meno invasiva, perché il tubo viene inserito con l’ausilio di un filo guida, sfruttando la tecnica di Seldinger. [1], [3]

Le complicanze e le controindicazioni al drenaggio del torace

Drenaggio pleurico: controindicazioni

Le controindicazioni alla procedura di drenaggio toracico sono da valutarsi per ogni singolo caso e devono sempre tener conto del rapporto rischio-beneficio determinato per il paziente; generalmente non vi sono particolari controindicazioni quando si va a intervenire su una condizione di pneumotorace ipertensivo mentre la procedura è sconsigliata nei pazienti con bolle polmonari estese, a causa del rischio di incorrere nella formazione di fistole bronchiali.

La procedura può essere allo stesso modo sconsigliata in pazienti che si sono sottoposti in precedenza a interventi di trapianto del polmone o di pleurodesi, ossia l’obliterazione dello spazio inter-pleurico.

La controindicazione assoluta all’esecuzione del drenaggio toracico è invece data dalla presenza di diatesi emorragiche in pazienti con coagulopatia significativa, al fine di scongiurare il rischio di sanguinamento intra-operatorio.

Le complicanze del drenaggio pleurico

Per quanto concerne le complicanze che possono manifestarsi durante o in seguito alla procedura di drenaggio toracico, bisogna specificare che esse sono spesso sottovalutate, nonostante possano riguardare anche organi e distretti extra-polmonari.

Le complicanze tardive, ossia quelle che tendono a manifestarsi dopo le 24 ore dal posizionamento del chest tube, sono più frequenti e possono consistere in:

Lesione dello stomaco

Lo stomaco non è frequentemente interessato da complicanze secondarie all’inserzione del tubo di drenaggio toracico ma è possibile che si verifichino con un posizionamento intra-addominale del tubo. Il rischio di complicanze può essere aumentato in pazienti con ernia gastrica intratoracica.

Lesione dell’intestino

Il posizionamento intra-addominale del tubo di drenaggio toracico può comportare un rischio basso, inferiore all’1 %, di perforazione di uno qualsiasi dei visceri che compongono l’intestino, con la possibilità di evoluzione rapida verso un quadro di peritonite acuta.

Lesione del diaframma

Il muscolo diaframmatico può essere interessato da una lesione a causa del suo fisiologico innalzamento fino al IV spazio intercostale durante l’espirazione completa; il posizionamento del tubo di drenaggio toracico in un punto più alto del IV spazio intercostale può dunque comportare un rischio maggiore di lacerazione o perforazione.

Lesione del polmone

Il polmone rappresenta, per ragioni anatomiche, l’organo più frequentemente interessato dall’insorgenza di complicanze derivanti dall’inserimento del tubo di drenaggio toracico. I rischi maggiori consistono nella lacerazione del polmone e, quando viene impostato un eccessivo drenaggio di tipo aspirativo, anche nell’infarto polmonare. [2]

Conclusioni

Il drenaggio pleurico, in conclusione, rappresenta con indubbia sicurezza una procedura essenziale in caso di urgenze, in grado di salvare la vita in pazienti affetti da pneumotorace ipertensivo o versamento pleurico ingente.

Tuttavia, anche se non molto frequenti, le complicanze secondarie di tipo ritardato della procedura possono portare a gravi conseguenze. Per questa ragione è necessario che la formazione per l’esecuzione della procedura sia preliminarmente implementata con l’approfondita conoscenza di tutte le complicanze e i rischi che possono presentarsi. [2]

È infatti sempre buona norma, in medicina, essere in grado in prima persona di trattare le potenziali complicanze dei nostri trattamenti o comunque avere a disposizione o in pronta disponibilità chi possa farlo per noi.