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La sedazione profonda è una procedura medica che consiste nell’induzione di un sonno artificiale, in genere per rendere più accettabile e piacevole un’altra procedura medica, come un intervento chirurgico o una procedura invasiva.
Scopriamone di più i dettagli.
Che cos’è la sedazione profonda
La sedazione profonda indica, nel campo dell’anestesiologia, quella procedura medica che induce uno stato di rilassamento generale del paziente con un addormentamento artificiale, ottenuto con l’uso di uno o più agenti sedativi, che riducono lo stato di eccitamento o di ansietà, fino ad indurre il sonno, [1] in abbinamento a farmaci per l’analgesia.
Differenze tra sedazione cosciente, sedazione profonda e anestesia generale
La sedazione profonda prevede che il paziente sia addormentato ma potenzialmente risvegliabile. Il paziente perciò dorme, sogna, ma all’occorrenza, con uno stimolo tattile o una chiamata intensa può essere risvegliato. Questa è la principale differenza con il sonno indotto durante anestesia generale, che è molto più profondo e dal quale non ci si può risvegliare.
In termini più tecnici, a differenza dell’anestesia generale durante la quale il paziente perde completamente lo stato di coscienza, in modo temporaneo, la sedazione profonda agisce abolendo lo stato di coscienza in modo non permanente; lo stato di depressione della coscienza, indotto artificialmente, può essere appunto ripristinato, almeno parzialmente, da una stimolazione intensa a livello tattile o dolorifico.
Il grado di sedazione dipende dalla suscettibilità individuale ai farmaci
Questa considerazione rende conto della sensibilità individuale di ciascun paziente alla somministrazione degli agenti sedativi: ogni soggetto risponde in maniera diversa alla somministrazione con dosi crescenti di farmaco. Per questa ragione, poiché la risposta del paziente al trattamento non è sempre prevedibile, spesso per ottenere l’effetto desiderato è opportuno somministrare delle dosi test di farmaco per valutare la risposta individuale, passando dapprima per una sedazione cosciente per poi raggiungere la sedazione profonda del livello desiderato, con dosi di farmaco man mano crescenti.
Differenze tra sedazione cosciente e sedazione profonda
Nella sedazione cosciente la capacità di rispondere ai comandi verbali e agli stimoli tattili rimane pressoché invariata, mentre nella sedazione profonda lo stato di depressione della coscienza è più accentuato, tra il sonno profondo e il coma, e può essere richiesto di agire attivamente per mantenere la pervietà delle vie aeree.
Data la natura della sedazione profonda, in cui vi è uno stato di rilassamento generale del paziente e di addormentamento profondo, è particolarmente indicata durante gli interventi chirurgici di una certa durata, per i quali sarebbe particolarmente fastidioso per il paziente rimanere sveglio tutto il tempo. Esempi tipici di applicazione sono gli interventi ortopedici agli arti inferiori, come le sostituzioni con protesi di anca o ginocchio, oppure gli interventi agli arti superiori.
Indicazioni alla sedazione profonda
Sedazione profonda negli interventi di chirurgia maggiore
La sedazione profonda viene utilizzata per interventi di chirurgia anche maggiore, come ad esempio:
- Operazioni di chirurgia estetica ricostruttiva non demolitiva, come la mastoplastica additiva, la liposuzione, l’addominoplastica che non richiedono un’anestesia generale completa.
- Interventi di ortopedia maggiore, come la riduzione di lussazioni o di fratture ossee, interventi di sostituzione di anca o ginocchio con protesi, o agli arti superiori.
- Interventi di chirurgia vascolare agli arti superiori o inferiori.
- Procedure dentistiche complesse o estese, come estrazioni multiple di denti, chirurgia del cavo orale o trattamenti parodontali.
- Interventi urologici, come la cistoscopia o la litotrissia.
La sedazione profonda viene utilizzata con successo anche quando si effettuano manovre endoscopiche a scopo esplorativo o interventistico, ad esempio durante la gastroscopia con ERCP, la broncoscopia operativa o interventistica, o la colonscopia. [6]
In tutti questi casi in genere l’anestesia avviene per via locale o loco-regionale, cioè mediante il posizionamento di farmaci anestetici locali presso le strutture nervose che non devono percepire il dolore
Sedazione profonda in associazione ad altre tecniche anestesiologiche
Spesso la sedazione, superficiale o profonda, come nel caso degli interventi chirurgici, si associa ad altre tecniche anestesiologiche:
- con anestesia spinale
- per l’anestesia peridurale
- con blocco nervoso periferico (in genere per gli arti superiori)
Overview differenze tra la sedazione cosciente, la sedazione profonda e l’anestesia generale
Sedazione cosciente
Sedazione profonda
Anestesia generale
Depressione dello stato di coscienza
Minima
Medio-alta
Accentuata
Stato di veglia
Sveglio: il paziente è collaborante
Il paziente si risveglia dopo stimolazione tattile ripetuta o dolorosa
Incosciente: il paziente non si risveglia neanche dopo stimolazione dolorosa
Modalità di somministrazione degli agenti sedativi
Via inalatoria
Via endovenosa
Via enterale
Via inalatoria o via endovenosa
Spesso endovenosa
Tempo di recupero totale
Rapido, entro poche ore
Intermedio
Non molto rapido, possibili parecchie ore
Ventilazione spontanea
Adeguata
Non sempre adeguata: può essere necessaria assistenza meccanica
Non adeguata: necessaria ventilazione
Funzione cardiocircolatoria
Nella norma
Generalmente nella norma
Alterata
Overview differenze tra la sedazione cosciente, la sedazione profonda e l’anestesia generale
Sedazione cosciente
Sedazione profonda
Anestesia generale
Depressione dello stato di coscienza
Minima
Medio-alta
Accentuata
Stato di veglia
Sveglio: il paziente è collaborante
Il paziente si risveglia dopo stimolazione tattile ripetuta o dolorosa
Incosciente: il paziente non si risveglia neanche dopo stimolazione dolorosa
Modalità di somministrazione degli agenti sedativi
Via inalatoria
Via endovenosa
Via enterale
Via inalatoria o via endovenosa
Spesso endovenosa
Tempo di recupero totale
Rapido, entro poche ore
Intermedio
Non molto rapido, possibili parecchie ore
Ventilazione spontanea
Adeguata
Non sempre adeguata: può essere necessaria assistenza meccanica
Non adeguata: necessaria ventilazione
Funzione cardiocircolatoria
Nella norma
Generalmente nella norma
Alterata
Valutazione preoperatoria per la sedazione profonda
Visita con l'anestesista per la sedazione profonda
La decisione di sottoporre il paziente alla sedazione profonda spetta in via elettiva al Medico Anestesista-Rianimatore che è l’unico specialista che è autorizzato ad eseguirla, tranne che in condizioni di emergenza-urgenza, quando può essere effettuata anche da medici non anestesisti per specifiche necessità.
Qualora si richieda la sedazione profonda, allora occorre eseguire una visita anestesiologica, nel corso della quale il paziente viene ben informato ed esprime il proprio consenso alla procedura.
La visita con lo specialista prima della sedazione profonda
Prima dell’effettuazione della procedura infatti è necessario che il paziente intrattenga un approfondito colloquio con il medico anestesista, al fine di esaminare la storia clinica del paziente e rilevare la presenza di possibili controindicazioni alla procedura.
Generalmente, dopo aver raccolto tutti i dati anamnestici inerenti lo stato di salute globale del paziente e la lista dei farmaci assunti, può essere richiesta l’effettuazione di alcuni esami ematochimici di routine, eventualmente affiancati da un esame chimico-fisico e morfologico delle urine. La visita preoperatoria si conclude quindi con la sottoscrizione del modulo del consenso informato da parte del paziente.
Gli esami del sangue spesso richiesti sono:
- Esame emocromocitometrico;
- Indici aspecifici di flogosi: VES e PCR;
- Panel della funzione epatica;
- Indici di funzione renale;
- Panel della coagulazione.
L’esame obiettivo e la fase anamnestica sono due fasi indispensabili per la corretta valutazione preoperatoria del paziente che si appresta a ricevere la sedazione profonda, perchè da queste indagini possono emergere eventuali deficit della coagulazione o il riscontro di parametri vitali suggestivi di patologie, come l’ipertensione.
È buona norma che il paziente si presenti all’intervento a digiuno completo da almeno 7-8 ore (con annessa limitazione di liquidi nelle 3-4 ore precedenti), e accompagnato da un conoscente per il ritorno al domicilio.
I farmaci utilizzati per la sedazione profonda
I farmaci che vengono utilizzati per ottenere sedazione profonda non appartengono a un’unica categoria e possono produrre un diverso effetto in termini di analgesia, sedazione e anestesia loco-regionale. Risulta dunque importante saper prevedere i rapporti di interdipendenza che possono instaurarsi somministrando una combinazione di farmaci differenti.
Le classi di farmaci più comunemente impiegati nella sedazione profonda sono:
Benzodiazepine
Le benzodiazepine sono degli psicofarmaci che vantano proprietà ansiolitiche e sedativo-ipnotiche: le più comunemente utilizzate sono quelle che presentano un tempo di dimezzamento basso e un inizio d’azione abbastanza rapido.
Lo scopo dell’impiego delle benzodiazepine è quello di indurre lo stato di addormentamento. I farmaci che appartengono a questa categoria sono il midazolam, il diazepam, il triazolam e il loprazolam. Possono essere somministrate per os o per via endovenosa, ma anche per via intranasale nei bambini o nei pazienti poco collaboranti, per ottenere il rilassamento iniziale e poi in caso procedere con altra tecnica o altro farmaco.
Farmaci sedativi e/o anestetici
I farmaci sedativi o anestetici esercitano un effetto finale dipendente dalla dose somministrata: poiché possono portare a perdita temporanea dello stato di coscienza, la razionalità del loro impiego è necessariamente demandata a un Medico Anestesista-Rianimatore. Fanno parte di questa categoria i barbiturici, il propofol e i gas anestetici alogenati e molti altri.
Tecniche di esecuzione della sedazione profonda
La sedazione profonda in genere è indotta per via endovenosa. In rari casi può essere indotta ricorrendo ad altre modalità di somministrazione, ossia: attraverso la via enterale o quella inalatoria.
Tecnica di sedazione cosciente per via endovenosa
La tecnica di sedazione profonda per via endovenosa è quella che offre i margini di sicurezza e di affidabilità più alti per la buona riuscita della procedura, e prevede in genere la somministrazione di una combinazione di farmaci.
Preliminarmente all’effettuazione della procedura, si rende necessario esaminare con attenzione la storia clinica del paziente durante la visita anestesiologica.
L’anestesista sarà presente durante tutta la procedura.
I farmaci utilizzati saranno in genere somministrati per iniezione endovenosa a boli, oppure in infusione continua. Il farmaco più diffusamente è utilizzato è il propofol, un anestetico generale/sedativo di colore biancastro, che dà una sensazione di dolore o bruciore alla prima iniezione. Essa sparisce durante la procedura e/o con l’addormentamento del paziente.
In tutti i casi di sedazione cosciente per via endovenosa, deve sempre essere assicurata la presenza di dispositivi di monitoraggio strumentale della funzionalità cardio-respiratoria e di un accesso venoso per il cateterismo.
Il monitoraggio dei parametri vitali durante la sedazione profonda
Durante la sedazione profonda il paziente è monitorato nei suoi principali parametri vitali, così come accade durante l’anestesia generale. Si controllano la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la frequenza respiratoria e la saturazione di ossigeno nei tessuti.
Il recupero dalla sedazione profonda
È preciso dovere del medico anestesista attendere il completo recupero del paziente, monitorando con costanza i suoi parametri vitali, tra cui la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la frequenza respiratoria.
Il paziente DEVE essere accompagnato al proprio domicilio da un famigliare o da un conoscente, perchè alcuni effetti collaterali come il sopore e la lentezza nei riflessi possono perdurare per tutto il giorno.
Rischi e complicazioni della sedazione profonda
Rischi durante la procedura di sedazione profonda
La sedazione induce una depressione dello stato di coscienza e c’è un’ampia variabilità individuale nella risposta ai farmaci. Perciò spesso accade che la dose adeguata per un paziente sia eccessiva per un altro e viceversa. Così la dose somministrata può risultare eccessiva per il singolo paziente ed è possibile che si assista a una perdita di efficacia della respirazione, ad un’apnea oppure ad una riduzione eccessiva del controllo delle vie aeree per la mancanza dei riflessi. In questo caso l’anestesista dovrà assistere la respirazione finché il paziente la recupera in modo autonomo e naturale. Esiste anche la possibilità di utilizzare degli antidoti ai farmaci utilizzati, come per esempio il flumazenil in antidoto alle benzodiazepine.
Gli effetti collaterali che potrebbero manifestarsi in seguito all’esecuzione di una procedura di sedazione profonda sono:
- Alterazione passeggera della sensibilità, con parestesia o ipoestesia, in genere legate all’anestesia locale somministrata durante la procedura;
- Ipossia/Ipercapnia, qualora si riduca la respirazione in conseguenza di un eccessivo dosaggio di sedativi;
- Astenia muscolare;
- Abbassamento della pressione sanguigna per un effetto di riduzione del tono ortosimpatico generale coi sedativi;
- Turbe della conduzione cardiaca per sovradosaggio di farmaci sedativi e/o anestetici;
- Allucinazioni visive per via degli effetti collaterali dei farmaci utilizzati, in particolare misura con la ketamina.
Conclusioni
La sedazione profonda può essere indotta ricorrendo a una combinazione di farmaci ed è somministrata per via parenterale. E’ ormai divenuta una procedura di routine per gli interventi chirurgici che non necessitino di anestesia generale ed è ben accolta dai pazienti e dagli operatori sanitari.
