Dispnea o difficoltà a respirare

Medico chirurgo, Anestesista, Rianimatore

Novembre 7, 2022

Dispnea o difficoltà a respirare: cause, diagnosi e cure

Che cos’è la dispnea

La dispnea è un sintomo che viene descritto come la soggettiva sensazione di respirare con difficoltà; potendo dunque variare da individuo a individuo, la dispnea è un sintomo difficile da descrivere obiettivamente ma è legato, in ogni caso, a un effettivo impedimento incontrato durante la respirazione.

Secondo la definizione della American Thoracic Society la dispnea è definita come una “esperienza soggettiva di malessere respiratorio caratterizzata da sensazioni distinte e che variano d’intensità”.

La dispnea può insorgere in una o in entrambe le fasi della respirazione e può dipendere da patologie primarie dell’albero respiratorio, dei bronchi o dei polmoni oppure può essere causata da uno scompenso cardiaco cronico o da alterazioni del sistema nervoso centrale. [1],[2]

Quanto è frequente la difficoltà di respirazione? Epidemiologia

La dispnea è un sintomo che si manifesta con maggiore frequenza nelle fasi finali della vita, interessando per lo più i pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o da neoplasie maligne.

In particolar modo, la prevalenza stimata della dispnea nei pazienti con BPCO è del 95% mentre si assesta su percentuali lievemente minori, ovvero 70-80%, nei pazienti oncologici.

In ogni caso la dispnea costituisce un fattore prognostico negativo nel breve termine e va trattata in maniera tempestiva affinché la patologia che l’ha determinata non possa andare incontro ad evoluzioni gravi per il paziente. [2]

Fisiopatologia della dispnea: perché si ha difficoltà a respirare?

La dispnea è sempre da considerare come un sintomo di una malattia piuttosto che una malattia a sé stante; in virtù di ciò, la dispnea può dipendere da quattro grandi categorie eziologiche, ossia:

Dispnea secondaria a malattie respiratorie

Molte malattie respiratorie, come l’asma, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, la polmonite o lo pneumotorace possono facilmente condurre a difficoltà soggettive nella respirazione e dunque a dispnea.

Dispnea secondaria a cause sistemiche

Varie patologie a carattere sistemico o cronico, come l’anemia, la tireotossicosi o l’insufficienza renale acuta possono determinare un deficit del trasporto di ossigeno ai tessuti e, conseguentemente, recare una sensazione di fame d’aria, che spinge il paziente e incamerare quanti più volumi di aria possibili.

Dispnea secondaria a cause neuromuscolari

Alcune affezioni a carico del sistema nervoso centrale possono compromettere il centro regolatore e modulatore del respiro, inducendo una vistosa alterazione nella meccanica respiratoria e portando dunque il paziente ad accusare dispnea.

Alcune malattie neuromuscolari come la paralisi del nervo frenico oppure talune miopatie e neuropatie possono inficiare l’azione contrattile dei muscoli respiratori e indurre dunque il paziente ad avere difficoltà negli atti respiratori.

Dispnea secondare a cause psicogene

Nella sindrome da iperventilazione o nella dispnea psicogena il paziente lamenta una soggettiva sensazione di difficoltà durante il respiro, spesso auto-risolventesi nel giro di poco tempo.

In ogni caso il meccanismo fisiopatologico che porta alla dispnea è sempre da ricercare in un’alterazione dell’equilibrio fisiologico che presiede agli atti respiratori stessi: infatti la profondità e la durata di ogni atto respiratorio sono governate a livello del tronco encefalico, grazie alle informazioni afferenti che provengono dalla periferia dell’albero respiratorio per mezzo di meccanocettori e chemocettori.

Quando le informazioni afferenti al sistema nervoso centrale sono alterate a seguito di una patologia, il centro nervoso del respiro orchestra una risposta efferente sul sistema muscolare della respirazione, che induce il paziente a percepire il respiro come affannoso e difficoltoso. [1],[2],[3]

Classificazione della difficoltà di respiro

Classificazione della dispnea per durata temporale

La dispnea può essere classificata a seconda della durata temporale con la quale si presenta nel paziente; in conseguenza di ciò, la dispnea si definisce acuta quando si presenta per la durata di ore o per pochi giorni, come ad esempio nelle situazioni di tromboembolia polmonare o di pneumotorace, entrambe con carattere di urgenza.

La dispnea subacuta può invece estendersi fino a poche settimane e si manifesta nel caso di processi infettivi a lento decorso, come nelle polmoniti fungine o nelle riacutizzazioni di patologie croniche, come la BPCO.

Infine la dispnea cronica è la soggettiva sensazione di difficoltà incontrata durante la respirazione che si protrae per mesi o addirittura per anni, ed è tipica della BPCO, delle interstiziopatie e dell’insufficienza cardiaca cronica.

Classificazione della dispnea per modalità di presentazione

A seconda della modalità di presentazione durante le fasi della respirazione, la dispnea può essere:

Inspiratoria, caratterizzata da inspirazione forzata e prolungata e da stridore tracheale. Questa forma di dispnea è tipica nei bambini quando un corpo estraneo penetra nella glottide, oppure nei casi di laringospasmo o di compressione ab estrinseco della trachea.
Espiratoria, caratterizzata da espirazione forzata e prolungata. Questa forma di dispnea è tipica delle patologie croniche ostruttive della respirazione, come l’asma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Mista, caratterizzata da inspirazione ed espirazione prolungate nonché da rumori di gasping. Questa forma di dispnea è la più grave in quanto il paziente percepisce la difficoltà a respirare anche in posizione eretta ed è tipica di cardiopatie scompensate o dell’edema polmonare acuto. [1],[2],[3]

Auto-valutazione preliminare del grado di dispnea

La valutazione iniziale di un paziente con dispnea può essere avviata dal paziente stesso ricorrendo a dei semplici test di auto-anamnesi, mediante i quali è possibile capire la gravità della dispnea in atto e comunicarla tempestivamente al medico.

A tale scopo è possibile utilizzare la Scala di Borg modificata, la quale chiede al paziente di quantificare la sensazione di respiro difficoltoso percepita, assegnando un numero alla difficoltà riscontrata. La scala parte da un valore minimo di zero in cui non si ha nessuna sensazione negativa avvertita durante la respirazione fino al valore di 10 in cui si avverte la peggior mancanza di respiro possibile.

Il questionario elaborato invece dalla New York Heart Association permette invece al paziente di comunicare al medico la classe sintomatologica della propria dispnea, considerando che tale classificazione prevede quattro classi sequenziali:

Dispnea di Classe I: non si avvertono limitazioni particolari e l’attività fisica abituale vien effettuata come sempre.
Dispnea di Classe II: vi è benessere a riposo ma l’attività fisica abituale comincia a produrre lievi limitazioni, come affaticamento e palpitazioni.
Classe III: vi è benessere a riposo ma l’attività fisica abituale produce delle gravi limitazioni, con affaticamento severo, palpitazioni e dispnea.
Dispnea di Classe IV: vi è incapacità di svolgere qualsiasi attività, si accusano sintomi di discomfort anche a riposo e addirittura in attività semplici come bere, mangiare o alzarsi dalla sedia. [2]

Valutazione iniziale della difficoltà respiratoria

La valutazione iniziale del paziente con dispnea è da effettuarsi possibilmente nel reparto di pneumologia, che è organizzato per poter permettere al paziente di effettuare vari test della respirazione ordinati in sequenza.

La fase di anamnesi si rivela particolarmente importante nel far comprendere al medico da quando il sintomo di difficoltà respiratoria è apparso, se si è evoluto nel tempo e se è sollecitato da qualche fattore in particolare.

Nello specifico il medico pneumologo dopo aver raccolto le informazioni del paziente relative anche alla possibile presenza di malattie a trasmissione ereditaria in famiglia e alla lista dei farmaci correntemente assunti, prosegue il proprio questionario anamnestico chiedendo al paziente di descrivere l’intensità della dispnea riportata e se ci sono altri sintomi concomitanti.

A questo scopo la presenza di una tosse costante nonché una forte abitudine al fumo possono orientare il medico verso una diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva. Al contrario sensazioni di dolore toracico di tipo puntorio possono invece indicare una pericardite, uno pneumotorace o una polmonite.

Qualora invece alla dispnea si associno sintomi come la disfagia e la pirosi retrosternale si può ritenere possibile una malattia da reflusso gastroesofageo con aspirazione nei polmoni di contenuto gastrico, che ha irritato il tessuto polmonare.

Il successivo esame obiettivo del paziente si concentra:

sull’esame della pervietà delle vie aeree
sulla corretta dinamica respiratoria
sullo stato circolatorio generale.

In questa fase il medico pneumologo valuta la gravità della dispnea, osserva lo sforzo respiratorio prodotto, l’utilizzo dei muscoli accessori e la distensione delle vene del collo, orientandosi verso una diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva o di insufficienza cardiaca congestizia.

Risulta anche molto utile palpare il torace per determinare un’eventuale presenza di enfisema nonché auscultare le vie aeree superiori e il polmone per rivelare segni di stridore oppure di suoni respiratori alterati. [1],[3],[4]

Diagnosi della dispnea

Dopo aver compiuto la fase iniziale di anamnesi ed esame obiettivo del paziente, la diagnosi effettiva di dispnea si avvale dell’aiuto di esami di laboratorio e di alcuni esami strumentali.

Innanzitutto, in condizioni di emergenza, è possibile rilevare lo stato di ossigenazione del paziente facendo ricorso al saturimetro, semplicemente immettendo il sensore sul dito indice del paziente.

L’emogasanalisi è invece un procedimento più complesso che fornisce però informazioni più attendibili sullo scambio gassoso, sulla ventilazione alveolare e sull’equilibrio acido base, consentendo di fare un’eventuale diagnosi di insufficienza respiratoria.

Talvolta può anche essere impiegata la spirometria per quantificare i vari volumi polmonari e porre diagnosi di malattia polmonare ostruttiva, utile nel riconoscimento dell’asma o della BPCO.

Esami di laboratorio nella dispnea

Gli esami di laboratorio utili nella caratterizzazione della difficoltà a respirare consistono in esami del sangue che valutano:

L’emocromo, per poter rilevare un’eventuale anemia.
Il panel di funzione renale, per poter attestare un’insufficienza renale in atto.
Il D-dimero, utile nella valutazione di episodi di tromboembolismo polmonare.
Enzimi cardiaci, come le troponine o il peptide BNP, che indagano sullo stato di sofferenza cardiaca, secondaria a scompenso o infarto.

Esami strumentali nella dispnea

Gli esami strumentali correntemente adottati per definire al meglio la difficoltà al respiro sono:

Radiografia diretta del torace, utile per rilevare stati di infiltrazione polmonare diffusa o parziale o pneumotorace.
Elettrocardiogramma, impiegato quando si sospetta una dispnea secondaria ad affezioni cardiache.
Ecografia del torace, di rapida esecuzione, è valida per la caratterizzazione del torace, della congestione polmonare o dei versamenti pleurici.
TC del torace, utile per riscontrare la presenza di eventuali masse intratoraciche dovute ad esempio a carcinomi del polmone. [1],[3],[4]

Gestione e trattamento della dispnea

Le forme di dispnea acuta possono evolversi in situazioni anche fatali per il paziente e per questa ragione devono richiedere un intervento rapido, durante il quale il paziente deve costantemente essere monitorato nei propri parametri vitali e nella saturazione di ossigeno.

Quando la dispnea rappresenta il preludio a un’insufficienza respiratoria imminente, deve sempre essere attuata un’ossigenoterapia per il paziente, soprattutto quando la saturazione diviene inferiore al 94%.

L’ossigenoterapia deve comunque essere effettuata nelle maniere più opportune, in quanto se attuata per lungo tempo può produrre effetti di tossicità, dovuti al danno innescato dai radicali liberi dell’ossigeno.

A questo scopo l’ossigenoterapia può essere erogata tramite l’impiego di una cannula nasale, ben tollerata dal paziente, o da una maschera semplice, la quale non è però consigliata nei pazienti affetti da BPCO (1); la maschera con reservoir invece permette di erogare concentrazioni elevate di ossigeno atmosferico ma è costosa, poco tollerata del paziente e può indurre un senso di soffocamento.

Insieme all’ossigenoterapia, soprattutto nei casi in cui la dispnea emerge in una sorta di crisi, è doveroso prendere in considerazione la somministrazione di farmaci ansiolitici e rilassanti per il paziente, come la morfina e le benzodiazepine, per via orale o per via parenterale. [1],[2],[3]

Conclusioni

La dispnea è un sintomo respiratorio invalidante per il paziente, in quanto viene compromessa una delle funzioni vitali più importanti, ossia quella della respirazione, la quale diventa oggettivamente difficoltosa.

La dispnea può evolvere in situazioni cliniche più gravi o, al contrario, può risolversi autonomamente a seconda della patologia dalla quale si origina e pertanto la terapia da impostare diventa prettamente eziologica.

La terapia mira dunque a curare l’affezione respiratoria o extra-respiratoria che ha prodotto la dispnea, distinguendo tra le cause più comuni come la polmonite, la BPCO, l’asma, lo scompenso cardiaco congestizio o l’aspirazione da corpo estraneo.